Гепатит B - вирусная инфекция, протекающая с преимущественным поражением печени и полиморфизмом клинических проявлений от вирусоносительства и острого гепатита до прогрессирующих хронических форм и исходом в цирроз печени и гепатокарциному. Гепатит с гемоконтактной передачей возбудителя. СИНОНИМЫ
Hepatitis B, сывороточный гепатит, шприцевой гепатит.
КОД ПО МКБ-10
B16 Острый гепатит B.
B18 Хронический вирусный гепатит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатит B - острый антропоноз. Резервуаром возбудителя и источником инфекции выступают больные острой и хронической формой гепатита B, вирусоносители (это тоже больные с инаппарантными формами заболевания, число которых в 10–100 раз больше, чем больных манифестными формами инфекции). Последние представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих. При остром гепатите B больной заразен с середины инкубационного периода до периода разгара и полного освобождения организма от вируса. При хронических формах заболевания, когда отмечают пожизненную персистенцию возбудителя, больные представляют постоянную опасность как источники инфекции.
Механизм заражения гемоконтактный, нетрансмиссивный. Различают естественные и искусственные пути инфицирования.
Естественные пути - половой и вертикальный. Половой путь позволяет считать гепатит B ИППП. Вертикальный путь реализуется, главным образом, во время родов, внутриутробно инфицируются около 5% плодов. При заражении женщины в III триместре беременности риск заражения ребёнка достигает 70%, при носительстве HBSAg - 10%.
Наибольший риск передачи вируса от матери плоду наблюдают в случаях одновременного наличия в крови беременной HBSAg и HBEAg (репликативная фаза инфекции), высокой степени вирусемии. Возможна бытовая гемоконтактная передача вируса (пользование общими бритвами, ножницами, зубными щётками и другими предметами, когда может происходить контакт с кровью больного).
К искусственным (артифициальным) путям передачи гепатита B относят переливание крови и её компонентов (значение этого пути в последние годы падает), диагностические и лечебные инвазивные манипуляции, выполненные инструментами, плохо простерилизованными, т.е. контаминированными кровью. В последние десятилетия на первый план выдвинулись немедицинские парентеральные вмешательства - внутривенные введения наркотических средств и их суррогатов. Немалую опасность несёт нанесение татуировок, разного рода насечек, обрезание и т.п.
Основной фактор передачи вируса гепатита B - кровь; для заражения от больного достаточно попадания в организм восприимчивого человека минимальной инфицирующей дозы крови (7–10 мл). Возбудитель гепатита B может быть обнаружен и в других биологических жидкостях (отделяемое половых путей) и тканях.
Восприимчивость к гепатиту B высокая во всех возрастных группах. К группам высокого риска заражения относят:
· реципиентов донорской крови (больные гемофилией, другими гематологическими заболеваниями; больные на хроническом гемодиализе; больные, получившие трансплантацию органов и тканей; больные с тяжёлой сопутствующей патологией, имевшие многочисленные и разнообразные парентеральные вмешательства);
· потребителей внутривенных наркотиков;
· мужчин с гомо- и бисексуальной ориентацией;
· представительниц коммерческого секса;
·;лиц, имеющих многочисленные и беспорядочные половые связи (промискуитет), особенно с больными ИППП;
· детей первого года жизни (в результате возможного заражения от матери или вследствие медицинских манипуляций);
· медицинских работников, имеющих непосредственный контакт с кровью (риск профессионального заражения достигает 10–20%).
Сезонные колебания для гепатита B не характерны. Распространение инфекции повсеместное. Заболеваемость колеблется в широких пределах. Россия относится к территории умеренной интенсивности распространения гепатита B. Более 2/3 всех инфицированных гепатитом B проживают в азиатском регионе.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Гепатит B имеет широкий спектр клинических проявлений. Различают: острый циклический (самолимитирующийся) гепатит B (субклиническая, или инаппарантная, безжелтушная, желтушная с преобладанием цитолиза или холестаза формы); острый ациклический прогрессирующий гепатит B (молниеносная, или фульминантная, злокачественная форма).
По тяжести течения выделяют лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы.
У хронического гепатита B может быть две фазы - репликативная и интегративная с разной степенью морфологической и клиникобиохимической активности. К хроническому гепатиту B относят также цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному. Некоторые авторы предпочитают называть последние две формы исходами хронического гепатита B.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ГЕПАТИТА В
Возбудитель Hepatitis В virus (HВV) - ДНК-содержащий вирус (вирион - частица Дейна), имеющий сложную антигенную структуру. Выделены антигенные системы вириона: HBSAg (обнаруживают в крови, гепатоцитах, сперме, влагалищном секрете, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне, слезах, моче); сердцевидный Аг - HВcAg (определяют в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов, в крови его нет); HВеAg находится в крови и подтверждает наличие HВcAg в клетках печени.
Описаны различные антигенные варианты HBV, в том числе мутантные штаммы возбудителя, резистентные к противовирусной терапии.
Вирус гепатита B устойчив во внешней среде. Инактивируется при автоклавировании (30 мин), стерилизации сухим паром (160 °C, 60 мин).
ПАТОГЕНЕЗ
Из входных ворот вирус гепатита B гематогенно попадает в печень, где происходит репликация возбудителя и его Аг. HВV не обладает, в отличие от HAV и HEV, прямым цитопатическим действием; поражение печени происходит иммуноопосредованно, его степень зависит от многих факторов, связанных с инфицирующей дозой, генотипом вируса, вирулентностью, а также иммуногенетическим статусом организма, активности интерферона и других элементов специфической и неспецифической защиты. В результате в печени развиваются некробиотические и воспалительные изменения, соответствующие мезенхимальновоспалительному, холестатическому синдромам, и синдромы цитолиза.
Острая циклическая форма гепатита B соответствует нормальному ответу на агрессию возбудителя. Исчезновение вируса из организма и, следовательно, выздоровление - результат разрушения всех инфицированных клеток и подавления всех фаз репликации возбудителя интерфероном. Одновременно накапливаются АТ к Аг вируса гепатита B. Образующиеся иммунные комплексы (Аг вируса, АТ к ним, С3-компонент комплемента) фагоцитируются макрофагами, вследствие чего возбудитель покидает организм больного.
Молниеносные (ациклические, злокачественные) формы гепатита B обеспечиваются прежде всего генетически детерминированной гиперергической реакцией иммунных клеток на чужеродные в антигенном отношении вирусы при низком интерфероновом ответе.
Механизмы прогрессирования и хронизации связаны с неадекватным иммунным ответом на фоне высокой репликативной активности вируса или низкой активности репликации с интеграцией генетического материала HBV в геном гепатоцита; мутацией вируса, снижением синтеза a-интерферона, аутоиммунными реакциями, особенностями конституционального иммунитета.
Развивающиеся в ряде случаев аутоиммунные механизмы связаны с интерференцией вирусспецифических белков вируса и структурных субъединиц гепатоцитов.
При прогрессировании тяжёлых форм острого и хронического гепатита B возможно развитие токсической дистрофии, массивного и субмассивного некроза печени с острой печёночной недостаточностью, при которой страдают все виды обмена веществ («метаболическая буря»). Вследствие этого развивается энцефалопатия, массивный геморрагический синдром, которые и становятся причиной гибели больных.
Другим вариантом прогрессирования гепатита B бывает развитие фиброза печени на фоне разной степени активности гепатита с дальнейшей эволюцией в цирроз печени, а затем в первичную гепатоцеллюлярную карциному.
В поражённых гепатоцитах при всех формах гепатита B часто обнаруживают HBV и его Аг (метод иммунофлюоресценции, окраска орцеином, ПЦР).
Патогенез осложнений гестации
Тяжёлые метаболические расстройства при тяжёлом течении гепатита B - главная причина осложнений гестации.
Наиболее частые из них - угроза прерывания и досрочное самопроизвольное прерывание беременности, особенно в разгар заболевания и в III триместре беременности. Преждевременные роды при гепатите B отмечают в 1,5 раза чаще, чем при гепатите А. Гепатит B, как и другие гепатиты, может спровоцировать или усугубить течение гестоза у беременной, преждевременное или раннее излитие ОВ, нефропатию в родах. Особого наблюдения требует плод больной матери из-за возможности гипоксии, ЗРП. При родах в разгар гепатита B новорождённые хуже приспособлены к внеутробной жизни, у них, как правило, выявляют более низкие оценки по шкале Апгар. При родах в период реконвалесценции гепатита B осложнения гестации практически отсутствуют. Это касается и матери, и плода, и новорождённого. При хронических гепатитах частота и тяжесть осложнений гестации существенно ниже.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЕПАТИТА В У БЕРЕМЕННЫХ
Самым частым среди многообразных манифестных форм гепатита B бывает острый циклический желтушный гепатит с циклическим синдромом.
Инкубационный период при этой форме гепатита B колеблется от 50 до 180 дней и никаких клинических признаков не имеет. Продромальный период (преджелтушный) продолжается в среднем 4–10 дней, очень редко увеличивается до 3–4 нед. Симптоматика этого периода в основном такая же, как при гепатите А. Особенности - менее частая при гепатите B лихорадочная реакция, нередкое развитие артралгий (артралгический вариант продрома). Встречается (5– 7%) и латентный вариант этого периода, когда первым клиническим проявлением заболевания становится желтуха.
В конце продрома увеличивается печень и, реже, селезёнка; темнеет моча, обесцвечивается кал, в моче появляются уробилирубин, иногда желчные пигменты, в крови определяют повышение HBs-Ag и активности АЛТ.
Желтушный период (или период разгара) длится, как правило, 2–6 нед с возможными колебаниями. Протекает как при гепатите A, но интоксикация в большинстве случаев не только не исчезает или смягчается, но может и нарастать.
Печень продолжает увеличиваться, поэтому сохраняются тяжесть и боли в правом подреберье. При наличии холестатического компонента может появиться зуд.
Опасный симптом - сокращение размеров печени (до степени «пустого подреберья»), что при сохранении желтухи и интоксикации свидетельствует о начинающейся острой печёночной недостаточности.
Постепенное уплотнение печени, заострение её края при продолжающейся желтухе могут быть указаниями на хронизацию гепатита B.
Период реконвалесценции протекает по-разному: от 2 мес при гладком течении инфекции до 12 мес при развитии клиникобиохимических или биохимических рецидивов.
У беременных гепатит B протекает так же, как у небеременных, но у них тяжёлую форму заболевания (10–11%) отмечают чаще.
Самым опасным осложнением тяжёлых форм гепатита B как вне, так и во время беременности выступает острая печёночная недостаточность, или печёночная энцефалопатия. Выделяется четыре стадии острой печёночной недостаточности: прекома I, прекома II, кома, глубокая кома с арефлексией. Их общая продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней.
Первыми угрожающими в отношении развития острой печёночной недостаточности симптомами бывают прогрессирующая гипербилирубинемия (за счёт конъюгированной фракции и нарастания фракции непрямого, свободного билирубина) при одновременном уменьшении активности АЛТ, резкое (ниже 45–50%) снижение протромбина и других факторов свёртывания крови, нарастающий лейкоцитоз и тромбоцитопения.
Острая печёночная недостаточность полностью доминирует в клинической картине молниеносной формы гепатита B, которая начинается и развивается бурно и в течение 2–3 нед завершается гибелью больных.
У 10–15% больных острым гепатитом B развивается хронический гепатит, который диагностируют обычно после 6 мес клиникобиохимических проявлений заболевания. В ряде случаев (при нераспознанном остром периоде заболевания, при инаппарантных, безжелтушных формах гепатита B) диагноз хронического гепатита устанавливают уже при первом обследовании больного.
Хронический гепатит у многих больных протекает малосимптомно; его нередко выявляют при обследовании по случаю «неясного диагноза» по результатам биохимического анализа (повышение активности АЛТ, протеинемия, маркёры HBV и др.). При адекватном клиническом обследовании у таких больных можно определить гепатомегалию, плотную консистенцию печени, её заострённый край. Иногда отмечают спленомегалию. При прогрессировании заболевания появляются внепечёночные знаки - телеангиэктазии, пальмарная эритема. Постепенно развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, сначала в местах инъекций; кровоточивость дёсен, носовые и другие кровотечения).
При включении аутоиммунных механизмов развиваются васкулиты, гломерулонефрит, полиартрит, анемия, эндокринные и другие расстройства. По мере развития хронического гепатита B появляются признаки формирования цирроза печени - портальная гипертензия, отёчноасцитический синдром, гиперспленизм и др.
Так называемое носительство HВsAg считают вариантом хронического гепатита B с минимальной активностью патологического процесса, субклиническим течением в интегративной фазе инфекции. Обострение хронического гепатита B проявляется интоксикацией, обычно с повышением температуры тела до субфебрильных значений, астеновегетативными симптомами, желтухой (умеренной в большинстве случаев), геморрагическим синдромом, усилением внепечёночных знаков. 30–40% случаев гепатита B в репликативной фазе заканчиваются циррозом и первичным раком печени, при этом в крови и в тканях печени можно обнаружить маркёры HBV.
На любой стадии хронического гепатита B возможно развитие острой печёночной недостаточности, портальной гипертензии, кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, нередко присоединение бактериальной флоры с развитием, в частности, флегмоны кишки.
У беременных женщин хронический гепатит B протекает так же, как и у небеременных, с теми же осложнениями и исходами. Главной причиной смерти беременных с гепатитом B служит острая печёночная недостаточность, точнее, её терминальная стадия - печёночная кома. Летальность беременных при остром гепатите B в 3 раза выше, чем у небеременных, и чаще встречается в III триместре гестации, особенно на фоне уже имеющихся акушерских осложнений беременности.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
Характер и спектр осложнений гестации при гепатите B такие же, как при других гепатитах. Наиболее опасны внутриутробная гибель плода (на высоте интоксикации и желтухи у матери), мёртворождение, выкидыши и преждевременные роды, которые могут приводить к критическому ухудшению состояния больной, переносящей тяжёлую форму гепатита B. При хроническом гепатите B невынашивание беременности наблюдают редко. В родах в разгар заболевания велика вероятность массивного кровотечения, как и в послеродовой период. В случае состоявшейся вертикальной передачи HBV от матери к плоду у 80% новорождённых развивается хронический гепатит B.
ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА В ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Анамнез
Распознаванию гепатита B способствует правильно и тщательно собранный эпидемиологический анамнез, позволяющий отнести больного, в том числе беременную, к группе высокого риска заражения гепатитом B (см. выше).
Большое значение имеет анамнестический метод, позволяющий определить периодичность развития заболевания и жалобы, характерные для каждого периода заболевания.
Физикальное исследование
Подтверждают наличие у больной гепатита появление желтухи, гепатомегалии, болезненность печени при пальпации, спленомегалия. При хроническом гепатите B диагностика опирается на определение гепатоспленомегалии, особенностей консистенции печени, состояния её края, астеновегетативного синдрома, желтухи, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, а в далеко зашедших стадиях - портальной гипертензии, отёчно-асцитического синдрома, геморрагических проявлений.
Лабораторные исследования
Нарушение функций печени определяют биохимическими методами (характерна повышенная активность АЛТ, повышение концентрации конъюгированного билирубина, снижение содержания общего белка и альбумина, диспротеинемия, гипохолестеринемия, нарушения свёртывающей системы крови).
Верификацию гепатита B проводят с помощью реакции повреждения гранулоцитов, реакции непрямой гемагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, а в настоящее время чаще всего ИФА (табл. 48-13).
Таблица 48-13. Диагностическое значение маркёров HBV
| Маркёры | Периоды и фазы инфекционного процесса |
| HBSAg | Острый гепатит - преджелтушный период, желтушный период (при затяжном течении период ранней реконвалесценции) Хронический гепатит - интегративная и репликативная форма |
| анти-HBC IgM | Острый гепатит - период разгара, высокие титры Хронический гепатит - низкие титры |
| анти-HВC IgG | При HBSAg (+) - хронический гепатит |
| HBEAg | При HBSAg (-) - перенесённый ранее гепатит В |
| анти-HBE | Реконвалесценция острого гепатитаХронический гепатит - интегративная фаза |
| анти-HBS | Поздняя реконвалесценция острого гепатита, протективный иммунитетПоствакцинальный иммунитет |
| ДНК-HBV | Острый гепатит и хронический гепатит - маркёр репликации |
Выделяют хронический гепатит B с высокой и низкой репликативной активностью, от чего зависит характер и темпы развития патологического процесса в печени. Длительная циркуляция HBEAg свидетельствует об активной репликации вируса. В этих случаях в крови обнаруживают HBSAg, анти-HBC IgM, ДНК HBV (в ПЦР).
Хронический репликативный тип гепатита B характеризуется достаточно часто либо неуклонным прогрессированием, либо чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий с умеренной или значительной активностью патологического процесса в печени (по данным изучения прижизненных биоптатов).
При хроническом гепатите B с низкой репликативной активностью в крови определяют HBSAg, анти-HBE IgG и анти- HВC IgG. Всё это даёт основания (особенно при нормальной или незначительно повышенной активности АЛТ) диагностировать интегративный тип хронического гепатита B, протекающий доброкачественно. Однако и в таких обстоятельствах в печени возможны опухолевые преобразования и развитие первичной гепатоцеллюлярной карциномы. В 10–15% случаев интегративная фаза хронического гепатита B может трансформироваться в репликативную фазу.
При лабораторном исследовании крови носителей HВsAg обнаруживают функциональную недостаточность печени (гипербилирубинемию, снижение протромбинового индекса, гипо- и диспротеинемию с гипербилирубинемией, гипохолестеринемию и т.д.).
В ткани печени (биопсия, материал аутопсии) методом иммунофлюоресценции или при электронной микроскопии могут быть обнаружены вирионы HBV, а также HBсAg и другие Аг вируса. С помощью реакции связывания комплемента in situ определяют ДНК HBV.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится так же, как при других вирусных гепатитах. В последние годы актуализировалась необходимость дифференциальной диагностики гепатита B с токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, другие яды). Для разграничения этих поражений печени большую роль играет неформальный сбор анамнестических сведений, закономерное развитие признаков нефропатии токсического генеза на фоне клинико-лабораторных симптомов функциональной недостаточности печени, нередко выявление энцефалопатии.
Показания к консультации других специалистов такие же, как при других вирусных гепатитах.
Пример формулировки диагноза
Беременность 30–32 недели. Угроза прерывания беременности. Острый гепатит B, желтушная форма, тяжёлое течение, репликативная фаза инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА В ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Цели лечения
Терапия гепатита B зависит от формы тяжести инфекции, её фазы, наличия или отсутствия продвинутых стадий хронического гепатита B. Цели терапии такие же, как при других гепатитах.
Медикаментозное лечение гепатита В у беременных
В последние годы для лечения больных гепатитом В широко применяют этиотропные противовирусные химиопрепараты и интерферон альфа, однако во время беременности они противопоказаны. В этих случаях доминирует патогенетическая терапия, направленная на снижение интоксикации, борьбу с геморрагическим и отёчно-асцитическим синдромами.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при гепатите B не проводят.
Профилактика и прогнозирование осложнений гестации
Профилактику и прогнозирование осложнений гестации, направленные на тщательный контроль состояния матери и плода, осуществляют в условиях инфекционного стационара с наличием акушерского отделения (палат).
Особенности лечения осложнений гестации
Терапия осложнений гестации у беременных с гепатитом B особенностей не имеет. Наибольшего внимания требуют беременные в III триместре беременности. В родах и послеродовой период необходима особая настороженность в отношении возможного массивного кровотечения в случаях тяжёлого течения заболевания.
Показания к консультации других специалистов
Показания к консультации других специалистов возникают при развитии острой печёночной недостаточности, когда в спасении больной должны участвовать реаниматологи, акушеры и инфекционисты. При массивном кровотечении к терапии необходимо привлекать специалистов-гематологов.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Все больные со всеми формами гепатита B, беременные и небеременные, курс обследования и лечения проходят в инфекционном стационаре и в обязательном порядке.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
При лёгких формах и формах средней тяжести острого гепатита B эффект терапии хороший, при тяжёлых формах сомнительный. Эффективность хронического гепатита B в разные стадии патологического процесса различна, но всегда требует настойчивости и адекватного наблюдения. С развитием трансплантологии печени заметного успеха можно достичь даже в далеко зашедших стадиях заболевания.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Искусственное прерывание беременности возможно (по желанию матери) только в период реконвалесценции острого гепатита B. Лучшая тактика - пролонгирование беременности до срочных родов через естественные родовые пути.
То же относится и к хроническому гепатиту B.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Планируя беременность, женщина по совету врача-акушера должна провести вакцинацию против гепатита B.
Хронический гепатит B не служит противопоказанием к беременности. Если больная имеет АТ к HBV (вакцинирована), кормление ребёнка грудью возможно при соблюдении правил ухода за сосками и строгой личной гигиены. При наличии маркёров репликативной активности гепатита B (см. табл. 48-13) от кормления грудью следует воздержаться.
Женщина, родившая ребёнка без HBSAg в крови, обязана дать согласие на вакцинацию новорождённого против гепатита B.
Вирусы гепатита - распространенные и опасные инфекционные заболевания печени. Гепатит при беременности опасен из-за того, что легко передается от матери к малышу. Классифицируют их как гепатит A, B, C, D, E и G. Гепатит В - серьезное заболевание, возбудитель которого ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов.
Вирусным гепатитом страдает более 300 миллионов человек по всей планете и их количество постоянно растет. Недуг не обходит и беременных женщин. По статистике, в среднем на 1000 беременных женщин 1−2 оказываются подвержены заболеванию. Кроме того, у 5−10 оно перерастает в хроническую форму.
Причины недуга
Это вирусное заболевание обладает сложной структурой, оно чрезвычайно хорошо подстраивается под внешнее воздействие, имеет устойчивость ко многим физическим и химическим факторам, может жить в выделениях организма в течение нескольких дней. Такое заболевание имеет сильную степень заразности. Вирусоносители гепатита В, а также люди с хроническим течением заболевания, непосредственно опасны, так как с легкостью могут заразить.
Путей передачи инфекции много, так как любое выделение человеческого тела может стать потенциальной средой обитания вируса. Основные способы передачи у беременных женщин:
- половой контакт;
- парентерально (уколы, переливания зараженной крови, операции, косметология и стоматология с применением не стерильных медицинских инструментов);
- плацентарно (через плаценту или при прохождении через родовые пути);
- контакты в быту (использование общих предметов гигиены).
Как гепатит В протекает при беременности?
Гепатит В во время беременности очень опасен, если вовремя не диагностировать проблему. Гепатит В во время беременности влечет за собой серьезные последствия. Вирусный гепатит В у беременных очень быстро переходит в острую форму и чаще всего грозит почти полным отказом функций печени. Ситуация становится только хуже, если беременная женщина была инфицирована во время вынашивания малыша. Кроме того, существует другая сторона медали - хронический гепатит В и беременность. Заболевание не обостряется, однако, повышен риск развития цирроза печени. Женщина с таким диагнозом практически не может забеременеть, поскольку падает производительность яичников. Однако если так произошло, рекомендуется прервать беременность на максимально ранних сроках, так как это может стать причиной серьезных последствий как у матери, так и у малыша. Итак, гепатит и беременность - несовместимы, но важно знать симптомы, чтоб вовремя диагностировать проблему.
Симптомы заболевания у беременных
Инкубационный период заболевания - от 6-ти недель до полугода. Следует следить за течением болезни, так как нередки случаи развития острой формы, после чего у 10% больных наблюдается хроническое присутствие вируса. Острый гепатит В при беременности протекает молниеносно, из-за чего может возникнуть ряд осложнений. Так как печень страдает больше всего, нарушаются ее функции из-за чего в крови повышается уровень содержания печеночных ферментов и появляется коагулопатия. В течение заболевания у беременной наблюдаются такие симптомы:
- слабость и вялость;
- скачки температуры;
- потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе;
- желтушность кожи, изменение цвета мочи и кала.
Хронизация процесса
Хроническая стадия этой болезни особо опасна, так как появляется риск развития цирроза печени. Беременеть или нет - в данной ситуации решать женщине, однако, стоит помнить, более 80% вероятность того, что малыш будет инфицирован и родится с хронической формой заболевания, высок риск осложнений беременности и не все роддомы принимают роды у больных гепатитом.
Кроме того, из-за возможного проявления цирроза печени высока вероятность выкидыша и летального исхода. Основные симптомы хронического гепатита В:
- желтуха;
- асцит (брюшная водянка - скопление свободной жидкости в брюшной полости);
- «печеночные» ладони (эритема ладоней - диффузное пятнистое покраснение ладони).
Чем грозит гепатит В для новорожденного?
Если у ребенка проявился острый гепатит В, он излечим и протекает практически бессимптомно. Передача заболевания от матери происходит в 85−90% случаев. Дитя подвержено риску как в утробе матери (контакт с кровью и выделениями родового канала, заглатывание инфицированных выделений), так и в момент рождения (попадание крови и выделений из влагалища женщины). Для этого заболевания очень характерны преждевременные роды. Если у ребенка проявился острый гепатит В, он излечим и протекает практически бессимптомно. Кроме того, у таких детей формируется очень крепкий пожизненный иммунитет к заболеванию. Но к сожалению, чаще всего врачи обнаруживают хроническую форму заболевания, что подвергает его опасности развития цирроза печени или возникновения первичной карциномы.
Диагностика
Любая лаборатория имеет возможность определения инфекции. Первичные анализы - это биохимический анализ крови в котором оценивают уровень ферментов - трансаминаз (АСТ и АЛТ). Фермент печени АСТ (повышение его уровня) может говорить о различных заболеваниях, одно из которых - цирроз печени. Печеночный фермент АЛТ - показатель злокачественных опухолей и метастаз в печени. Повышенный уровень билирубина в крови сообщает о поражении паренхимы печени. Внешним отражением повышения билирубина в крови является желтушность кожи. Кроме того, можно сделать специфический анализ крови - скрининг, который по наличию ДНК вируса в крови или специфических антител дает четкий ответ о наличии или отсутствии в крови вируса.
Показания к консультации других врачей
Если у беременной женщины при плановой лабораторной диагностике выявлен вирус, то на любом сроке беременности ее направляют на дополнительную консультацию к инфекционисту и гепатологу. Эти специалисты должны назначить своевременное и минимально токсичное лечение для снижения риска развития хронического процесса, и понижения токсичности вирусного воздействия на малыша.
Особенности лечения
Терапия во время беременности, при развитии острого гепатита В, состоит из поддерживающего лечения. Лечение вирусного гепатита В у беременных имеет особенности. Решение о назначении лечения принимается на основании тяжести проявления заболевания и наличия или отсутствия продвинутых стадий гепатита В. Эффективные препараты, которые применяются при лечении гепатита В - это химиотерапия специфическими противовирусными препаратами и интерферонами. Эти препараты нельзя принимать во время беременности.
Безопасные лекарства для беременных
Поскольку в период вынашивания младенца некоторые лекарства могут нанести дополнительный вред развивающемуся плоду, женщине назначают только симптоматическое лечение, направленное на снижение уровня интоксикации и поддержание функции печени. При появлении осложнений необходима терапия для снижения геморрагического синдрома и борьбы с асцитом и отеками.
Кровь является основным фактором, посредством которого передаётся вирус этого заболевания от больного или вирусоносителя к здоровому человеку. Для этого достаточной может оказаться её минимальное количество. Кроме того, местом обитания возбудителя гепатита могут оказаться и другие биологические жидкости человека, прежде всего - сперма. Вирус HBV относится к категории онкогенных. Он может попасть в организм следующими путями:
- трансплацентарно (через плаценту в период пребывания плода в утробе);
- интранатально (в процессе родоразрешения);
- парентерально (во время введения лекарственных препаратов: внутривенное вливание, впрыскивание под кожу);
- половым путём;
- бытовым способом (посредством использования общей с инфицированным зубной щётки, носового платка, полотенца, ножниц).
Согласно мировой статистике, инфицирование беременных острым гепатитом B наблюдается в одном-двух случаях из тысячи, хронической формой заболевания - в среднем в десяти. Если вирус недуга попал в организм представительницы прекрасного пола, пребывающей в интересном положении, в третьем триместре, риск заражения плода составляет до 70%.
Симптомы
В принципе, по симптоматике протекание заболевания при вынашивании практически не отличается от случаев его возникновения вне беременности. Просто у беременных недуг приобретает более тяжёлую форму чаще. Заражение острой формой гепатита B проявляется:
- болями в области живота и правого подреберья,
- рвотой,
- слабостью,
- повышением температуры.
К патогномоничным (характерным только для гепатита) признакам относятся:
- гепатомегалия (увеличение параметров печени);
- желтуха (приобретение кожным покровом, глазными склерами соответствующего названию цвета);
- оттенок мочи тёмный, а стула - светлый.
Хроническая форма болезни часто протекает без каких-либо явных симптомов. Выявить её можно при проведении клинического обследования. Однако она может привести к циррозу печени. Носители вируса являются основными потенциальными распространителями инфекции. Особо тяжёло во время беременности переносится так называемая молниеносная форма острого гепатита, которая может завершиться комой и летальным исходом.
Диагностика гепатита B при беременности
Для диагностирования HBV у вынашивающих плод представительниц женского пола используются следующие методы:
- анализ анамнеза (определение характерных для определённых периодов недуга жалоб, периодичности заболевания);
- физикальное обследование (выявление наличия симптомов, свидетельствующих о болезни, её стадии);
- лабораторные исследования (биохимические методы, подтверждающие нарушения в работе печени);
- дифференциальная диагностика (направлена на исключение тех или иных заболеваний с похожими симптомами);
- консультации других специалистов (выявление сопутствующих заболеваний и их устранение).
Осложнения
Наиболее опасными последствиями осложнений при наличии вируса HBV в организме будущей мамы являются:
- гипоксия;
- задержка развития плода;
- его инфицирование (при хроническом гепатите);
- гибель плода в утробе (при достижении максимального уровня интоксикации).
Для самой беременной с тяжёлой формой недуга это чревато:
- ухудшением состояния до уровня критического;
- возникновением сильного кровотечения (в том числе и в послеродовый период);
- острой печёночной недостаточностью и комой; летальным исходом (чаще - в третьем триместре).
Лечение
Избавление вынашивающих малышей дам от HBV предполагает поддерживающее и медикаментозное лечение. К первому типу терапии относятся:
- специальная диета и определённый график принятия пищи,
- постельный или щадящий режим,
- коррекция электролитного и водного баланса.
Лучшими медицинскими препаратами для лечения от гепатита сегодня являются интерфероны альфа и бета. Однако беременным их применять категорически не рекомендуется. В этом случае предпочтение отдаётся патогенетической терапии, призванной бороться с возникновением:
- интоксикации;
- геморрагического синдрома (ухудшение свёртываемости крови);
- асцита (скопление в брюшной полости жидкости).
Что можете сделать вы
Если инфицирование гепатитом B произошло в период вынашивания малыша, вы должны:
- минимизировать возможность возникновения условий для появления осложнений заболевания,
- неукоснительно выполнять все предписания врачей.
Что делает врач
В обязанности доктора входит:
- диагностирование заболевания;
- назначение соответствующего форме и степени тяжести недуга лечения с учётом категории пациентки;
- ведение постоянного наблюдения за ходом развития болезни;
- определение способа родоразрешения (естественный или кесарево сечение).
Профилактика
Чтобы во время вынашивания малыша вам не пришлось предпринимать экстренные меры, направленные на предотвращение возможности заразить его от больной гепатитом B будущей мамы, перед зачатием вам обязательно следует сделать прививку от этой болячки. С целью профилактики HBV во время беременности необходимо проводить следующие действия:
- своевременно сдавать анализы на HBV (три раза за весь срок);
- не допускать использования чужих предметов гигиены;
- в случае проведения уколов, операций, переливания крови или других веществ принимать меры предосторожности.
Защитить только что родившегося малыша от заражения гепатитом B при возможном контакте с инфицированным человеком, прежде всего больной мамой, можно только путём трёхкратной его вакцинации. Первая прививка ставится в роддоме в течение полусуток после его появления на свет.
Беременные женщины могут заболеть любой формой гепатита. Чтобы вовремя обнаружить и излечить болезнь, будущие мамы должны трижды сдать анализы на гепатит. Если недуг впервые появился именно во время беременности, это не означает, что над здоровьем нависла непоправимая угроза. Опасность состоит в том, что некоторые из форм заболевания могут стать хроническими и нанести серьезный вред здоровью матери и ребенка.
Одним из наиболее опасных для будущей матери является гепатит группы В –ДНК-содержащий вирус, который поражает в организме преимущественно печень. Количество носителей этого вируса на планете примерно равно 400 миллионам человек.
Кроме того, болезнь может распространяться и на беременных, так как все виды гепатитов в принципе считаются «хворью молодых». По статистике, на тысячу беременных женщин приходится 1-2 случая заражения острым гепатитом и около 5-10 случаев – хроническим. Сезонность болезни не свойственна, распространение повсеместно.
Этим вирусом можно заразиться при косвенном или непосредственном контакте с заболевшим человеком, а именно:
Гепатитами A и E можно заразиться из-за несоблюдения правил личной гигиены (из-за плохо вымытых рук, овощей и фруктов, некипяченой воды)
Гепатиты B и C передаются исключительно при контакте с кровью или другими жидкостями зараженного человека.
Ранее наиболее частой причиной заражения гепатитом B была донорская кровь и лечебные препараты, связанные с кровью. Но в последнее время, благодаря ведению контроля в медицинских учреждениях и развитию прогресса, процент заражаемости от донорской крови или несоблюдения гигиены крови значительно упал.
Для диагностики гепатита B у беременных женщин берут кровь на биохимический анализ из вены. В крови проверяют наличие антител к вирусу или антигена.
Течение заболевания в период беременности
Острый гепатит B во время беременности имеет свойство развиваться параллельно с тяжелым поражением печени, если заражение произошло в течение вынашивания плода.
При хроническом гепатите B, который может возникать в результате болезней печени, наступление беременности происходит только в очень редких случаях.
Если беременность наступила при хроническом течении заболевания, доктора советуют прерывать ее на самых ранних сроках во избежание дальнейших серьезных осложнений для матери. Однако прерывать беременность при остром гепатите B крайне не рекомендуется и в некоторых случаях даже противопоказано.
Симптоматика болезни
Инкубационный период длится от 6 недель до полугода. После возможно развитие острого гепатита B, но зачастую наблюдается бессимптомное протекание болезни, что несколько усложняет ее диагностику. Перенеся острый гепатит B, 4 – 9 % людей становятся постоянными носителями вируса.
Симптомы острого гепатита B при беременности:
По статистическим данным, всего лишь 1 % случаев заражения гепатитом B имеет смертельный исход. 85 % людей, перенесших заболевание, достигают полного выздоровления и получают иммунитет на всю жизнь.
Хронический гепатит B в большинстве случаев протекает без явных симптомов. Болезнь характеризуется довольно нечеткими симптомами, поэтому только после биохимического анализа можно точно говорить о том, есть ли вирус.
Симптомы хронического гепатита B:
- желтуха;
- сосудистые звездочки на теле;
- асцит;
- сокращение размеров печени (очень опасный синдром).
Процент смертельных исходов при заболевании равен 25-30 %. Однако необходимо помнить, что исход недуга также будет зависеть от стадии болезни и «мощности» иммунитета.
Вирусный гепатит и беременность совместимы, но протекание заболевания у беременных девушек может осложняться в связи с появлением молниеносных форм недуга, когда болезнь наступает слишком быстро и за короткий промежуток времени переходит в стадию острого или хронического гепатита B. Но все же в абсолютном большинстве случаев протекание болезни у беременных женщин и обычных пациентов никак не разниться.
Диагностика
После 6 месяцев от момента заражения больные острым гепатитом B считаются хроническими носителями вируса, если выявляется HBsAg. Процент перехода острого гепатита B в хроническую форму составляет 5 % у людей с сильным иммунитетом, и 20-50 % у людей с достаточно ослабленной иммунной системой.
При заражении гепатитом B беременной женщине необходимо обращаться в первую очередь к гинекологу, гепатологу и инфекционисту.
Также стоит знать, что зараженные женщины, решившиеся рожать, будут находиться отдельно от других рожениц: в обсервациях (обособленных отделениях роддома) или же в специальных родильных домах. Посещать роженицу в обсервации кому-либо, кроме врачей, категорически запрещено.
Кроме того, врачи считают, что роды должны происходить путем кесарева сечения, так как в таком случае значительно снижается риск заражения малыша, ведь еконтакт с родовыми жидкостями и кровью женщины будет практически исключен.
Чем опасен вирус для матери и малыша?
Заражение малыша от матери в 90 % ситуаций происходит во время родов, когда ребенок проходит через родовые пути и контактирует с выделениями влагалища или кровью. 10 % заражений происходит через плаценту или же при грудном вскармливании малыша.
Также если мать заразилась гепатитом в первом или втором триместре, то риск заражения плода равен всего 10 %, если же мать заразилась в третьем триместре, то шансы заболевания малыша повышаются до 70 %.
Если женщина больна недугом в период беременности, то для плода это не должно вызывать никаких негативных последствий в развитии или пороков в дальнейшем. Но при этом для самой женщины в три раза увеличивается риск преждевременных родов, выкидыша и мертворождения. Но в отдельных запущенных случаях гепатит может спровоцировать возникновение структурных изменений в плаценте, что приведет к кислородному голоданию и существенно замедлит развитие плода в утробе матери.
Для матери подобная ситуация может закончиться очень плохо. Могут начаться обильные кровотечения и произойти нарушение свертываемости крови, которые довольно сложно лечить даже при уровне современной медицины. Все эти осложнения могут начаться как во время родов, так и в после них. Также может резко ухудшиться общее состояние здоровья.
Если же новорожденному, чья мать является носительницей вируса, ввести вакцину и антитела в первые 12 часов жизни, то болезнь ему практически не грозит. В случаях, когда малыш уже заражен, болезнь протекает практически всегда в хронической форме.
Профилактика болезни
Прекрасно известно, что вместо самого хорошего лечения лучше просто своевременная регулярная профилактика. К тому же способы, которыми можно оградить себя и свою семью от заражения вирусом, довольно просты и включают в себя:
Следите за своим здоровьем и не болейте!
Вирусные гепатиты представляют собой довольно обширную группу заболеваний, основной этиологический фактор (причина возникновения) которых - различные гепатотропные вирусы, имеющие множественные механизмы передачи.
Проявляются вирусные гепатиты преимущественно поражением печени и нарушением её нормального функционирования в виде интоксикационного, диспепсического синдромов, гепатомегалии - увеличения печени - и желтухи - желтого цвета кожных покровов и слизистых.
В группу вирусных гепатитов, которые наиболее распространёны и изучены на сегодняшний день, входят гепатит А и В, гепатит С, гепатит D и Е. В список новых обсуждаемых «кандидатов» на роль возбудителей гепатитов входят вирусы F, G, SEN V, TTV. Довольно серьёзной проблемой в наши дни является существование микстгепатитов - ассоциации нескольких вирусов.
Гепатиты и беременность
Появление у беременной разнообразных нарушений в работе печени может быть вызвано и беременностью, а может быть вызвано и другими причинами, лишь совпадающими с развитием беременности по времени.
При нормальном течении беременности, изменений в структуре печени не происходит, но в течение этого периода могут развиваться временные нарушения ее функционирования. Это связано с реакцией печени в ответ на резкий уровень повышения на нее нагрузки - в связи с появившейся необходимостью обезвреживания одновременно и продуктов жизнедеятельности плода, и продуктов жизнедеятельности матери.
Помимо этого, в течение беременности с первого триместра, происходит значительное повышение уровня содержания гормонов, в том числе и половых, в крови беременной, а их обмен также осуществляется в печени.
Появление временного нарушения функционирования печени у беременных может проявляться изменением некоторых биохимических показателей крови. Так как появление подобных изменений характерно и для заболеваний печени, то с целью их диагностики и устойчивости нарушения необходимо проводить исследования в динамике, причем рекомендуется неоднократное проведение забора анализов и сопоставление их с состоянием беременной.
При возвращении после родов в течение 1 - го месяца всех измененных показателей к норме, нарушение нужно считать временным и вызванным беременностью. В случае, если нормализации параметров не отмечается, то это служит в качестве подтверждения гепатита.
Классификация гепатитов
острый гепатит А;
фекально - оральный путь передачи инфекции (например, вместе с водой и пищей, грязными руками и предметами обихода, загрязненными фекалиями больного человека); может излечиться спонтанно, без врачебного вмешательства. Гепатит А является «заразным» вирусом в течение дожелтушной стадии болезни, после появления желтухи больной не заразен: это говорит о том, что организм человека с возбудителем заболевания справился. В подавляющем большинстве случаев данный вид вирусного гепатита не хронизируется, и носительства вируса не существует, а люди, которые переболели ОВГ А, обладают пожизненным иммунитетом;
острые гепатиты В и С - парентеральный путь передачи инфекции (например, вместе со слюной, кровью, вагинальными выделениями). Значительно менее существенной ролью обладают перинатальный и половой пути передачи инфекции. Заболевание довольно часто хронизируется - приобретает хроническое течение. Бессимптомное течение характерно для легких случаев; другие больные также могут иметь слабые проявления желтухи, однако выраженные - со стороны ЖКТ - желудочно - кишечного тракта, в том числе даже гриппоподобные симптомы;
острый гепатит D, или дельта - парентеральный путь передачи инфекции (например, вместе со слюной, кровью, вагинальными выделениями), однако характерно поражение только тех людей, которые уже инфицированы гепатитом В. Ассоциация с острым гепатитом D утяжеляет общее течение заболевания;
острый гепатит Е - фекально - оральный путь передачи инфекции (чаще всего с водой); представляет особую опасность для беременных, так как частота тяжелых форм инфекции при заражении данным видом гепатита высока;
хронические гепатиты В и С - гепатиты, занимающие около 70 - 80 процентов от всего спектра хронических гепатитов. К хроническим гепатитам относят те, которые продолжаются без улучшения в течение не менее 6 - ти месяцев. Как правило, развитие беременности на фоне наличия хронических гепатитов - редкое явление, что связано с частыми нарушениями менструальной функции у женщин и, как результат, бесплодием.
Влияние гепатитов на течение беременности
- острый гепатит А - как правило, существенного выраженного влияния на течение и беременности, и родов не оказывает, в равной степени как и на развитие плода - в большинстве случаев ребенок рождается здоровым. При рождении и после малыш не подвержен рискам инфицирования, поэтому не нуждается в специальной профилактике. В случае, если по времени заболевание приходится на второй и третий триместры беременности, то оно, как правило, сопровождается прогрессирующим ухудшением общего самочувствия и состояния женщины. Так как течение заболевания может ухудшать роды, то лучше всего оттянуть до окончания желтухи срок родов;
- острые гепатиты В и С - так как некоторая вероятность того, что вирус пройдет через плаценту, существует, то риск и возможность внутриутробного инфицирования плода также есть; во время родов риск заразиться значительно выше;
- острый гепатит D, или гепатит дельта - утяжеляет течение гепатита у беременной;
- острый гепатит Е - особо опасный вирус для беременных, так как частота тяжелых форм заболевания при заражении острым гепатитом Е высока;
- хронические гепатиты В и С - развитие беременности на фоне наличия хронических гепатитов - редкое явление, что связано с частыми нарушениями менструальной функции у женщин и, как результат, бесплодием. Причем чем тяжелее течение болезни, тем вероятность развития бесплодия выше, так как в случае развития хронических процессов в печени в соотношении половых гормонов наблюдается серьезный дисбаланс. В случае, если беременная страдает хроническим гепатитом, то уже в течение первого триместра подлежит госпитализации в стационар для проведения полного обследования.
Симптомы гепатита у беременной
- астеноневротические нарушения (немотивированная утомляемость, немотивированная слабость, раздражительность и плохой сон, боль в области правого подреберья);
- диспепсические нарушения (рвота, тошнота, нарушение аппетита, нарушение стула, повышение газообразования в кишечнике);
- холестатические нарушения (появление желтухи как результата нарушения выделения желчи, наличие кожного зуда).
Особенности лечения гепатитов у беременных
Во время беременности лечение интерферонами не применяется, так как это потенциально опасно для плода.
Беременные, которые излечились от острого вирусного гепатита или те, которые страдают хроническим вирусным гепатитом в стадии ремиссии, в лекарственной терапии не нуждаются.
Основные рекомендации для них сводятся к ограждению от воздействия гепатотоксических - вредных для печени - веществ (употребление алкоголя, вдыхание паров вредных химических агентов - лаков, красок, автомобильных выхлопов, продуктов горения употребления лекарств класса НПВС - нестероидных противовоспалительных веществ и некоторых антибиотиков, антиаритмических средств), соблюдению специальной диеты, богатой минеральными веществами и витаминами.
Беременные острым вирусным гепатитом должны рожать в специализированных инфекционных отделениях, причем вопрос об используемом методе родоразрешения надо решать индивидуально для каждой. При отсутствии акушерских противопоказаний к обычному родоразрешению женщина должна рожать самостоятельно через естественные родовые пути.
Применение гормональных контрацептивов женщинам с гепатитом противопоказано, так как и собственные гормоны, и гормоны, поступившие с таблеткой извне, подвергаются «переработке» - метаболизируются в печени, а при гепатите ее функция значительно нарушена. В связи с этим после того, как родится ребенок, нужно задуматься о другом методе контрацепции.
Влияние гепатита на развитие плода
Наличие тяжелого гепатита у беременной может сказаться отрицательно на развитии плода, так как глубокое нарушение функций печени грозит развитием фетоплацентарной недостаточности в связи с нарушением кровообращения и появлением изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови. И хотя в настоящее время четкого ответа на вопрос о возможности тератогенного воздействия вирусов гепатита на развитие плода нет, все равно возможность вертикальной
передачи от матери плоду доказана. При грудном вскармливании риск инфицирования новорожденного не увеличивается, он возрастает при повреждении сосков и/или наличии эрозий (других повреждений) слизистой оболочки ротовой полости у новорожденного.
Профилактика передачи гепатита новорожденному
Так как велика возможность передачи вируса гепатита группы В ребенку от матери, то большую роль играет иммунопрофилактика инфицирования, которая проводится сразу же после рождения ребенка. Проведение комбинированной профилактики предотвращает заболевание в 91 - 96 процентах случаев у детей, входящих в группу высокого риска. Вопрос о необходимости проведения данного мероприятия нужно обсуждать заблаговременно с педиатром.
