Версия: Справочник заболеваний MedElement
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь (J44)
Пульмонология
Общая информация
Краткое описание
(ХОБЛ) - хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии, главным из которых является табакокурение. Протекает с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимыПаренхима - совокупность основных функционирующих элементов внутреннего органа, ограниченная соединительнотканной стромой и капсулой.
легких, формированием эмфиземыЭмфизема - растяжение (вздутие) органа или ткани воздухом, попавшим извне, или газом, образовавшимся в тканях
.
ХОБЛ характеризуется частично обратимым и необратимым ограничением скорости воздушного потока. Заболевание вызывается воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующей вне зависимости от степени тяжести заболевания.
ХОБЛ развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой. Заболевание имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.
В настоящее время понятие "ХОБЛ" перестало быть собирательным. Из определения "ХОБЛ" исключено частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазовБронхоэктаз - расширение ограниченных участков бронхов вследствие воспалительно-дистрофических изменений их стенок или аномалий развития бронхиального дерева
, муковисцидозаМуковисцидоз - наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом.
, посттуберкулезного фиброза, бронхиальной астмы.
Примечание. Конкретные подходы лечению ХОБЛ в данной подрубрике изложены в соответствии со взглядами ведущих пульмонологов РФ и могут в деталях не совпадать с рекомендациями GOLD - 2011 ( - J44.9).
Классификация
Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основана на постбронходилатационном ОФВ1) у пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70 (GOLD - 2011)
Клиническая классификация ХОБЛ по степени тяжести (применяется в случае невозможности динамического контроля за состоянием ОФВ1/ФЖЕЛ, когда стадия заболевания может приблизительно определяться на основании анализа клинических симптомов).
Стадия I. Легкое течение ХОБЛ: больной может не замечать, что у него нарушена функция легких; обычно (но не всегда) отмечаются хронический кашель и продукция мокроты.
Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии больные обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Наблюдается усиление симптомов с одышкой, возникающей при физической нагрузке. Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.
Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ: характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока, нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.
Стадия IV.
Крайне тяжелое течение ХОБЛ: на данной стадии качество жизни больных заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характерна крайне тяжелая бронхиальная обструкция при наличии дыхательной недостаточности. Как правило, парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО 2) менее 8,0 кРа (60 мм Hg) в сочетании (или без) с ростом РаСО 2 более 6,7 кРа (50 мм Hg). Возможно развитие легочного сердца.
Примечание . Стадия тяжести "0" : Повышенный риск развития ХОБЛ: хронический кашель и продукция мокроты; воздействие факторов риска, функция легких не изменена. Данная стадия рассматривается в качестве предболезни, которая далеко не всегда переходит в ХОБЛ. Позволяет выявить больных на стадии риска и предупредить дальнейшее развитие заболевания. В современных рекомендациях стадия "0" исключена.
Тяжесть состояния без спирометрии также можно определить и оценивать в динамике согласно некоторым тестам и шкалам. Отмечена весьма высокая корреляция между спирометрическим показателями и некоторыми шкалами.
Этиология и патогенез
ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды.
Этиология
Факторы внешней среды:
Курение (активное и пассивное) - главный этиологический фактор развития заболевания;
Дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи - важный этиологический фактор в слаборазвитых странах;
Профессиональные вредности: органическая и неорганическая пыль, химические агенты.
Генетические факторы:
Недостаточность альфа1-антитрипсина;
В настоящее время исследуется полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, ММР12 и других возможных генетических факторов.
Патогенез
Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ представляет собой патологически усиленный нормальный воспалительный ответ дыхательных путей на длительно воздействующие раздражающие факторы (например, сигаретный дым). Механизм возникновения усиленного ответа в настоящее время не вполне понятен; отмечается, что он может быть обусловлен генетически. В ряде случаев наблюдается развитие ХОБЛ у некурящих лиц, однако природа воспалительного ответа у таких пациентов неизвестна. Вследствие окислительного стресса и избытка протеиназ в легочной ткани происходит дальнейшее усиление воспалительного процесса. Это в совокупности приводят к характерным для ХОБЛ патоморфологическим изменениям. Воспалительный процесс в легких продолжается и после прекращения курения. Обсуждается роль аутоиммунных процессов и персистирующей инфекции в продолжении воспалительного процесса.
Патофизиология
1. Ограничение скорости воздушного потока и "воздушные ловушки".
Воспаление, фиброзФиброз - разрастание волокнистой соединительной ткани, происходящее, например, в исходе воспаления.
и гиперпродукция экссудатаЭкссудат - богатая белком жидкость, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.
в просвете мелких бронхов вызывают обструкцию. В результате этого возникают "воздушные ловушки" - препятствие для выхода воздуха из легких в фазу выдоха, а затем развивается гиперинфляцияГиперинфляция - повышенная воздушность, выявляемая при рентгенографии
. Также образованию "воздушных ловушек" на выдохе способствует эмфизема, хотя она в большей степени связана с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ1. Вследствие гиперинфляции, которая приводит к снижению объема вдоха (особенно при физической нагрузке), появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Перечисленные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц, что ведет к повышению синтеза провоспалительных цитокинов.
В настоящее время считают, что гипeринфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке.
2.Нарушения газообмена
приводят к гипоксемииГипоксемия - пониженное содержание кислорода в крови
и гиперкапнииГиперкапния - повышенное содержание двуокиси углерода в крови и (или) других тканях
и при ХОБЛ бывают обусловлены несколькими механизмами. Транспорт кислорода и углекислого газа в целом становится хуже по мере прогрессирования заболевания. Выраженная обструкция и гипeринфляция в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц приводят к повышению нагрузки на дыхательные мышцы. Такое повышение нагрузки в сочетании со снижением вентиляции может приводить к накоплению углекислого газа. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обусловливают дальнейшее прогрессирование нарушения вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q).
3. Гиперсекреция слизи
, которая приводит к хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Симптомы гиперсекреции слизи выявляются не у всех пациентов с ХОБЛ. При наличии гиперсекреции, она обусловлена метаплазиейМетаплазия - стойкое замещение дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа при сохранении основной видовой принадлежности ткани.
слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез, которая возникает в ответ на хроническое раздражающее действие на дыхательные пути сигаретного дыма и других вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и протеиназы.
4. Легочная гипертензия
может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ. Ее появление связано с обусловленным гипоксией спазмом мелких артерий легких, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
интимы и позднее гипертрофии/гиперплaзии гладкомышечного слоя.
В сосудах наблюдается дисфункция эндотелия и воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях.
Повышению давления в легочном круге также может способствовать обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).
5. Обострения с усилением респираторных симптомов
у пациентов с ХОБЛ могут быть спровоцированы бактериальной или вирусной инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды и неустановленными факторами. При бактериальной или вирусной инфекции у больных наблюдается характерное усиление воспалительного ответа. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и "воздушных ловушек" в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что обуславливает усиление одышки. Помимо этого, выявляется усугубление дисбаланса вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), которое приводит к тяжелой гипoксемии.
Симулировать обострение ХОБЛ или усугублять его картину могут такие заболевания, как пневмония, тромбоэмболия и острая сердечная недостаточность.
6. Системные проявления.
Ограничение скорости воздушного потока и особенно гипeринфляция отрицательно влияют на работу сердца и газообмен. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы и кахексииКахексия - крайняя степень истощения организма, характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом.
, а также могут провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нормоцитарной анемии, остеопороза, диабета, метаболического синдрома, депрессии).
Патоморфология
В проксимальных дыхательных путях, периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах при ХОБЛ обнаруживаются характерные патоморфологические изменения:
- признаки хронического воспаления с увеличением количества специфических типов воспалительных клеток в разных отделах легких;
- структурные изменения, обусловленные чередованием процессов повреждения и восстановления.
По мере повышения степени тяжести ХОБЛ воспалительные и структурные изменения увеличиваются и сохраняются даже после прекращения курения.
Эпидемиология
Существующие сведения о распространенности ХОБЛ имеют значительные расхождения (от 8 до 19%), обусловленные различиями в методах исследования, диагностических критериях и подходах к анализу данных. В среднем распространенность расценивается приблизительно в 10% в популяции.
Факторы и группы риска
- курение (активное и пассивное) - главный и основной фактор риска; курение во время беременности может подвергать плод риску путем вредного воздействия на внутриутробный рост и развитие легких и, возможно, путем первичного антигенного воздействия на иммунную систему;
- генетические врожденные недостаточности некоторых ферментов и белков (наиболее часто - недостаточность антитрипсина);
- профессиональные вредности (органическая и неорганическая пыль, химические агенты и дым);
- мужской пол;
- возраст старше 40 (35) лет;
- социально-экономический статус (бедность);
- низкая масса тела;
- низкая масса тела при рождении, а также любой фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на рост легких во время внутриутробного развития и в детском возрасте;
- бронхиальная гиперреактивность;
- хронический бронхит (особенно у молодых курящих людей);
- тяжелые респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте.
Клиническая картина
Cимптомы, течение
При наличии кашля, выделения мокроты и/или одышки ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов, имеющих факторы риска развития заболевания. Следует иметь в виду, что хронический кашель и продукция мокроты зачастую могут отмечаться задолго до развития ограничения воздушного потока, который приводит к одышке.
Если у пациента присутствует любой из перечисленных симптомов, необходимо выполнить спирометрию. Каждый признак по отдельности не является диагностическим, но присутствие нескольких из них повышает вероятность наличия ХОБЛ.
Диагностика ХОБЛ складывается из следующих этапов:
- сведений, почерпнутые из беседы с больным (словесный портрет больного);
- данные объективного (физикального) обследования;
- результаты инструментально-лабораторных исследований.
Изучение словесного портрета больного
Жалобы
(их выраженность зависит от стадии и фазы заболевания):
1. Кашель является самым ранним симптомом и проявляется обычно в возрасте 40-50 лет. В холодные сезоны у таких больных отмечаются эпизоды респираторной инфекции, которые сначала не связываются пациентом и врачом в одно заболевание. Кашель может быть ежедневным или носит характер перемежающегося; более часто наблюдается днем.
В беседе с пациентом необходимо установить частоту возникновения кашля и его интенсивность.
2. Мокрота, как правило, выделяется в небольшом количестве утром (редко > 50 мл/сутки), имеет слизистый характер. Увеличение количества мокроты и ее гнойный характер являются признаками обострения заболевания. При появлении крови в мокроте следует заподозрить иную причину кашля (рак легких, туберкулез, бронхоэктазы). У больного ХОБЛ прожилки крови в мокроте могут появляться как результат упорного надсадного кашля.
В беседе с пациентом необходимо выяснить характер мокроты и ее количество.
3. Одышка является основным признаком ХОБЛ и для большинства больных служит поводом для обращения к врачу. Зачастую диагноз ХОБЛ устанавливают именно на этой стадии заболевания.
По мере прогрессирования заболевания одышка может варьировать в широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. Одышка при физической нагрузке появляется в среднем на 10 лет позже кашля (крайне редко заболевание дебютирует одышкой). Выраженность одышки возрастает по мере снижения легочной функции.
При ХОБЛ характерными чертами одышки являются:
- прогрессирование (постоянное нарастание);
- постоянство (каждый день);
- усиление при физической нагрузке;
- усиление при респираторных инфекциях.
Пациенты описывают одышку как "нарастание усилий при дыхании", "тяжесть", "воздушное голодание", "затрудненное дыхание".
В беседе с пациентом необходимо оценить выраженность одышки и ее связь с физической нагрузкой. Существует несколько специальных шкал для оценки одышки и других симптомов ХОБЛ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.
Наряду с основными жалобами, больных могут беспокоить следующие внелегочные проявления ХОБЛ:
Утренняя головная боль;
- сонливость днем и бессонница ночью (следствие гипоксии и гиперкапнии);
- снижение веса и потеря массы тела.
Анамнез
При беседе с больным следует иметь в виду, что ХОБЛ начинает развиваться задолго до появления выраженной симптоматики и длительное время протекает без ярких клинических симптомов. У пациента желательно уточнить, с чем он сам связывает развитие симптомов заболевания и их нарастание.
При изучении анамнеза следует установить частоту, продолжительность и характеристику основных проявлений обострений и оценить эффективность проводившихся ранее лечебных мероприятий. Требуется выяснить наличие наследственной предрасположенности к ХОБЛ и другим легочным болезням.
Если пациент недооценивает свое состояние и у врача возникают трудности с определением характера и тяжести заболевания, используются специальные опросники.
Типичный "портрет" больного с ХОБЛ:
Курильщик;
Среднего или пожилого возраста;
Страдающий одышкой;
Имеющий хронический кашель с мокротой, особенно по утрам;
Жалующийся на регулярные обострения бронхита;
Имеющий частично (слабо) обратимую обструкцию.
Физикальное обследование
Результаты объективного обследования зависят от следующих факторов:
- степень выраженности бронхиальной обструкции;
- тяжесть эмфиземы;
- наличие проявлений легочной гиперинфляции (перерастяжение легких);
- наличие осложнений (дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце);
- наличие сопутствующих заболеваний.
Следует иметь в виду, что отсутствие клинических симптомов не исключает наличие ХОБЛ у пациента.
Осмотр больного
1. Оценка внешнего вида
пациента, его поведения, реакции дыхательной системы на разговор, движение по кабинету. Признаки тяжелого течения ХОБЛ - собранные "трубочкой" губы и вынужденное положение.
2. Оценка окраски кожных покровов
, которая определяется сочетанием гипоксии, гиперкапнии и эритроцитоза. Центральный серый цианоз обычно служит проявлением гипоксемии; если он сочетается с акроцианозом, то это, как правило, указывает на наличие сердечной недостаточности.
3. Осмотр грудной клетки
. Признаки тяжело протекающей ХОБЛ:
- деформация грудной клетки, "бочкообразная" форма;
- малоподвижная при дыхании;
- парадоксальное втягивание (западение) нижних межреберных промежутков на вдохе (признак Хувера);
- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса;
- значительное расширение грудной клетки в нижних отделах.
4. Перкуссия
грудной клетки. Признаками эмфиземы являются коробочный перкуторный звук и опущенные нижние границы легких.
5. Аускультативная картина:
Признаки эмфиземы: жесткое или ослабленное везикулярное дыхание в сочетании с низким стоянием диафрагмы;
Синдром обструкции: сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе, в сочетании с усиленным выдохом.
Клинические формы ХОБЛ
У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы:
- эмфизематозная (панацинарная эмфизема, "розовые пыхтелки");
- бронхитическая (центроацинарная эмфизема, "синие отёчники").
Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания.
По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ : стабильную и обострение заболевания.
Стабильное состояние -
прогрессирование заболевания можно обнаружить только при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев.
Обострение
- ухудшение состояния больного, которое сопровождается нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длится не менее 5 дней. Обострения могут иметь постепенное начало или проявляться стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности.
Основной симптом обострения ХОБЛ
- усиление одышки. Как правило, данный симптом сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, чувством сдавления в груди, возникновением или усилением дистанционных хрипов, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением ее цвета и вязкости. У больных значительно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), возможно появление гипоксемии и гиперкапнии.
Выделяют два типа обострения:
- обострение, характеризующееся воспалительным синдромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер мокроты);
- обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелегочных проявлений ХОБЛ (слабость, головная боль, плохой сон, депрессия).
Выделяют 3 степени тяжести обострения в зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение:
1. Легкая - симптоматика усиливается незначительно, обострение купируется с помощью бронхорасширяющей терапии.
2. Среднетяжелая - обострение требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях.
3. Тяжелая - обострение требует стационарного лечения, характеризуется усилением симптоматики ХОБЛ и появлением либо усугублением осложнений.
У больных с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I-II стадия) обострение обычно проявляется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях.
У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (III стадия) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.
В ряде случаев, помимо тяжелого, выделяют очень тяжелое и крайне тяжелое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, возникновение или усугубление центрального цианозаЦианоз - синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.
и периферических отеков.
Диагностика
Инструментальные исследования
1. Исследование функции внешнего дыхания
- основной и наиболее важный метод диагностики ХОБЛ. Осуществляется для обнаружения ограничения воздушного потока у пациентов с хроническим продуктивным кашлем, даже при отсутствии одышки.
Основные функциональные синдромы при ХОБЛ:
Нарушение бронхиальной проходимости;
Изменение структуры статических объемов, нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких;
Снижение физической работоспособности.
Спирометрия
Спирометрия или пневмотахометрия - общепринятые методы регистрации бронхиальной обструкции. При проведении исследований оценивают форсированный выдох за первую секунду (OФВ1) и форсированную жизненную ёмкость легких (ФЖЕЛ).
О присутствии хронического ограничения воздушного потока или хронической обструкции свидетельствует постбронходилататорное снижение отношения OФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должной величины. Данное изменение регистрируется, начиная с I стадии заболевания (легкое течение ХОБЛ).
Постбронходилатационный показатель OФВ1 обладает высокой степенью воспроизводимости при правильном выполнении маневра и позволяет мониторировать состояние бронхиальной проходимости и ее вариабельность.
Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется, как минимум, 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.
Бронходилатационный тест
проводят:
- с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут;
- с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг), оценка проводится через 45 минут;
- возможно проведение теста с комбинацией бронхолитических препаратов (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг - 4 дозы).
Для правильного выполнения бронходилатационного теста и избежания искажения результатов необходима отмена проводимой терапии в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата:
- β2-агонисты короткого действия - за 6 часов до начала теста;
- длительнодействующие β2-агонисты - за 12 часов;
- пролонгированные теофиллины - за 24 часа.
Расчет прироста OФВ1
по абсолютному приросту OФВ1
в мл (наиболее простой способ):
Недостаток: данный способ не позволяет судить о степени относительного улучшения бронхиальной проходимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному.
по выраженному в процентах отношению абсолютного прироста показателя OФВ1, к исходному OФВ1
:
Недостаток: незначительный абсолютный прирост будет в итоге давать высокий процент повышения в том случае, если у пациента исходно низкий показатель OФВ1.
- Способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному OФВ1 [ΔOФВ1 должн. (%)]
:
Способ измерения степени бронходилатационного ответа в процентах от максимально возможной обратимости [ΔOФВ1 возм. (%)]
:
Где OФВ1 исх. - исходный параметр, OФВ1 дилат. - показатель после бронходилатационной пробы, OФВ1 должн. - должный параметр.
Выбор способа расчета индекса обратимости зависит от клинической ситуации и конкретной причины, в связи с которой проводится исследование. Использование показателя обратимости, в меньшей степени зависимого от исходных параметров, позволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ.
Маркёром положительного бронходилатационного ответа считается величина прироста OФВ1 ≥15% от должного и ≥ 200 мл. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.
Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности легких, проявлением которой, в частности, является повышение общей ёмкости легких.
Для выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей ёмкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, применяются бодиплетизмография и измерение легочных объемов методом разведения инертных газов.
Бодиплетизмография
При эмфиземе анатомические изменения паренхимы легких (расширение воздушных пространств, деструктивные изменения альвеолярных стенок) функционально проявляются повышением статической растяжимости легочной ткани. Отмечается изменение формы и угла наклона петли "давление-объем".
Измерение диффузионной способности легких применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы и выполняется после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов.
При эмфиземе показатели диффузионной способности легких (DLCO) и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va снижены (главным образом в результате деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена).
Следует иметь в виду, что снижение диффузионной способности легких на единицу объема может быть компенсировано возрастанием общей ёмкости легких.
Пикфлоуметрия
Определение объема пиковой скорости выдоха (ПСВ) является наиболее простым быстровыполнимым методом оценки состояния бронхиальной проходимости. Однако он имеет низкую чувствительность, поскольку при ХОБЛ значения ПСВ могут долго оставаться в пределах нормы, и низкую специфичность, так как снижение значений ПСВ может быть и при других заболеваниях органов дыхания.
Пикфлоуметрия применяется при дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы, а также может быть использована в качестве эффективного метода скрининга для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантовЗагрязняющее вещество (поллютант) - один из видов загрязнителей, любое химическое вещество или соединение, которое находится в объекте окружающей природной среды в количествах, превышающих фоновые значения и вызывающие тем самым химическое загрязнение
.
Определение ПСВ - необходимый контрольный метод в период обострения ХОБЛ и особенно на этапе реабилитации.
2. Рентгенография
органов грудной клетки.
Первичное рентгенологическое обследование осуществляется для исключения других заболеваний (рак легких, туберкулез и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами.
При легкой степени ХОБЛ существенные рентгенологические изменения, как правило, не обнаруживаются.
При обострении ХОБЛ рентгенологическое исследование проводится для исключения развития осложнений (пневмония, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот).
Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить эмфизему. На увеличение объема легких указывают:
- на прямой рентгенограмме - плоская диафрагма и узкая тень сердца;
- на боковой рентгенограмме - уплощение диафрагмального контура и увеличение ретростернального пространства.
Подтверждением наличия эмфиземы может служить присутствие на рентгенограмме буллБулла - участок раздутой, перерастянутой легочной ткани
- определяются как рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей.
3. Компьютерная томография
органов грудной клетки требуется в следующих ситуациях:
- когда имеющиеся симптомы несоразмерны спирометрическим данным;
- для уточнения изменений, выявленных при рентгенографии органов грудной клетки;
- для оценки показаний к оперативному лечению.
КТ, особенно высокого разрешения (КТВР) с шагом от 1 до 2 мм, имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики эмфиземы по сравнению с рентгенографией. При помощи КТ на ранних стадиях развития также возможно идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы (панацинарная, центроацинарная, парасептальная).
При КТ у многих больных с ХОБЛ выявляется патогномоничная для данного заболевания саблевидная деформация трахеи.
Поскольку стандартное КТ-исследование проводится на высоте вдоха, когда незаметна избыточная воздушность участков легочной ткани, при подозрении на ХОБЛ следует дополнять КТ томографией на выдохе.
КТВР позволяет оценить тонкую структуру легочной ткани и состояние мелких бронхов. Состояние легочной ткани при нарушении вентиляции у больных с обструктивными изменениями изучается в условиях экспираторной КТ. При использовании этой методики КТВР выполняется на высоте задержанного выдоха.
В зонах нарушенной бронхиальной проходимости выявляются участки повышенной воздушности - "воздушные ловушки", которые приводят к гиперинфляции. Данное явление происходит в результате повышения податливости легких и уменьшения их эластической тяги. Во время выдоха обструкция дыхательных путей обуславливает задержку воздуха в легких из-за неспособности пациента полноценно выдохнуть.
Показатели "воздушной ловушки" (типа IC - inspiratory capacity, ёмкость вдоха) более близко соотносятся с состоянием дыхательных путей пациента с ХОБЛ, чем показатель OФВ1.
Другие исследования
1. Электрокардиография
в большинстве случаев позволяет исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. В ряде случаев ЭКГ позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца при развитии легочного сердца как осложнения ХОБЛ.
2. Эхокардиография позволяет оценить и выявить признаки легочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца и определить степень выраженности легочной гипертензии.
3. Исследование с физической нагрузкой
(шаговая проба). В начальных стадиях заболевания нарушения диффузионной способности и газового состава крови могут отсутствовать в покое и проявляться только при физической нагрузке. Проведение пробы с физической нагрузкой рекомендуется для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке.
Проба с физической нагрузкой проводится в следующих случаях:
- когда выраженность одышки не соответствует снижению значений ОФВ1;
- для контроля за эффективностью проводимой терапии;
- для отбора больных на реабилитационные программы.
Наиболее часто в качестве шаговой пробы применяется тест с 6-минутной ходьбой, который может быть выполнен в условиях амбулаторной практики и является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания.
Стандартный протокол теста с 6-минутной ходьбой включает инструктаж пациентов о целях теста, затем им предлагают ходить по измеренному коридору в собственном темпе, стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 минут. Пациентам разрешено останавливаться и отдыхать во время теста, возобновляя ходьбу после отдыха.
Перед началом и в конце теста одышка оценивается по шкале Борга (0-10 баллов: 0 - одышка отсутствует, 10 - максимальная одышка), по SatO 2 и пульсу. Пациенты прекращают ходьбу при возникновении тяжелой одышки, головокружении, боли в грудной клетке или в ногах, при снижении SatO 2 до 86%. Пройденное в течение 6 минут расстояние измеряется в метрах (6MWD) и сравнивается с должным показателем 6MWD(i).
Тест с 6-минутной ходьбой является составляющей шкалы BODE (см. раздел "Прогноз"), которая позволяет сопоставить значения OФВ1 с результатами шкалы mMRC и индексом массы тела.
4. Бронхоскопическое исследование
используется при дифференциальной диагностикеХОБЛ с другими заболеваниями (рак, туберкулез и др.), проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой. Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов и оценку ее состояния, взятие бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, микологического, цитологического).
В случае необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и выполнение методики бронхоальвеолярного лаважа с определением клеточного и микробного состава с целью уточнения характера воспаления.
5. Изучение качества жизни
. Качество жизни является интегральным показателем, который определяет адаптацию больного к ХОБЛ. Для определения качества жизни применяют специальные опросники (неспецифический опросник SF-36). Наиболее известен опросник госпиталя Святого Георгия - The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.
6. Пульсоксиметрия используется для измерения и мониторирования SatO 2 . Она позволяет регистрировать только уровень оксигенации и не дает возможности следить за изменениями PaCO 2 . Если показатель SatO 2 составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.
Пульсоксиметрия показана для определения необходимости оксигенотерапии (если имеется цианоз или легочное сердце или ОФВ1 < 50% от должных величин).
При формулировке диагноза ХОБЛ указывают:
- тяжесть течения заболевания: легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III) и крайне тяжелое течение (стадия IV), обострение или стабильное течение заболевания;
- наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения);
- факторы риска и индекс курящего человека;
- при тяжелом течении заболевания рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая, смешанная).
Лабораторная диагностика
1. Исследование газового состава крови проводят пациентам при нарастании одышки, снижении значений OФВ1 менее 50% от должного, пациентам с клиническими признаками дыхательной недостаточности или недостаточности правых отделов сердца.
Критерий дыхательной недостаточности
(при дыхании воздухом на уровне моря) - РаО 2 менее 8,0 кПа (менее 60 мм рт.ст.) вне зависимости от повышения РаСО 2 . Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии.
2. Клинический анализ крови:
- при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ;
- при стабильном течении ХОБЛ существенные изменения содержания лейкоцитов отсутствуют;
- при развитии гипоксемии наблюдается полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень Hb, низкая СОЭ, повышение гематокрита > 47% у женщин и > 52% у мужчин, повышенная вязкость крови);
- выявленная анемия может быть причиной возникновения или усиления одышки.
3. Иммунограмма
осуществляется для выявления признаков иммунной недостаточности при неуклонном прогрессировании ХОБЛ.
4. Коагулограмма
проводится при полицитемии для подбора адекватной дезагрегирующей терапии.
5. Цитология мокроты
проводится для выявления воспалительного процесса и его выраженности, а также выявления атипичных клеток (учитывая пожилой возраст большинства больных ХОБЛ всегда присутствует онкологическая настороженность).
Если мокрота отсутствует, применяется метод изучения индуцированной мокроты, т.е. собранной после ингаляции гипертонического раствора хлористого натрия. Изучение мазков мокроты при окраске по Граму позволяет осуществлять ориентировочное выявление групповой принадлежности (грамположительной, грамотрицательной) возбудителя.
6. Культуральное исследование мокроты
проводится для идентификации микроорганизмов и подбора рациональной антибиотикотерапии при наличии постоянной или гнойной мокроты.
Дифференциальный диагноз
Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма
.
Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы
| Признаки | ХОБЛ | Бронхиальная астма |
| Возраст начала болезни | Как правило, старше 35-40 лет | Чаще детский и молодой 1 |
| Курение в анамнезе | Характерно | Нехарактерно |
| Внелегочные проявления аллергии 2 | Нехарактерны | Характерны |
| Симптомы (кашель и одышка) | Постоянны, прогрессируют медленно | Клиническая изменчивость, появляются приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонно |
| Отягощенная наследственность по астме | Нехарактерна | Характерна |
| Бронхиальная обструкция | Малообратима или необратима | Обратима |
| Суточная вариабельность ПСВ | < 10% | > 20% |
| Бронхолитический тест | Отрицательный | Положительный |
| Наличие легочного сердца | Характерно при тяжелом течении | Нехарактерно |
| Тип воспаления 3 |
Преобладают нейтрофилы, увеличение макрофагов (++), увеличение CD8 + T-лимфоцитов |
Преобладают эозинофилы, увеличение макрофагов (+), увеличение CD + Th2-лимфоцитов, активация тучных клеток |
| Медиаторы воспаления | Лейкотриен В, интерлейкин 8, фактор некроза опухоли | Лейкотриен D, интерлейкины 4, 5, 13 |
| Эффективность терапии ГКС | Низкая | Высокая |
1 Бронхиальная астма может начинаться в среднем и пожилом возрасте
2 Аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница
3 Тип воспаления дыхательных путей наиболее часто определяется путем цитологического исследования мокроты и жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже.
Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму
:
1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).
2. Обратимость бронхиальной обструкции - наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.
Другие заболевания
1. Сердечная недостаточность
. Признаки:
- хрипы в нижних отделах легких - при аускультации;
- значительное снижение фракции выброса левого желудочка;
- дилатация отделов сердца;
- расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) - на рентгенограмме;
- нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока - при исследовании функции легких.
2. Бронхоэктазы.
Признаки:
- большие объемы гнойной мокроты;
- частая связь с бактериальной инфекцией;
- грубые влажные разнокалиберные хрипы - при аускультации;
- симптом "барабанных палочек" (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);
Расширение бронхов и утолщение их стенок - на рентгенограмме или КТ.
3. Туберкулез
. Признаки:
- начинается в любом возрасте;
- инфильтрат в легких или очаговые поражения - при рентгенографии;
- высокая заболеваемость в данном регионе.
При подозрении на туберкулез легких необходимы:
- томография и/или КТ легких;
- микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;
- исследование плеврального экссудата;
- диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;
- реакция Манту.
4. Облитерирующий бронхиолит
. Признаки:
- развитие в молодом возрасте;
- не установлена связь с курением;
- контакт с парами, дымом;
- очаги пониженной плотности при выдохе - при КТ;
- нередко присутствует ревматоидный артрит.
Осложнения
- острая или хроническая дыхательная недостаточность;
- вторичная полицитемия;
- хроническое легочное сердце;
- пневмония;
- спонтанный пневмотораксПневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости.
;
- пневмомедиастинумПневмомедиастинум - наличие воздуха или газа в клетчатке средостения.
.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
- профилактика прогрессирования болезни;
- облегчение симптомов;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- улучшение качества жизни;
- профилактика и лечение осложнений;
- профилактика обострений;
- уменьшение смертности.
Основные направления лечения:
- снижение влияния факторов риска;
- образовательные программы;
- лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;
- лечение обострения заболевания.
Снижение влияния факторов риска
Курение
Прекращение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ, а также единственный наиболее эффективный способ, который позволяет уменьшить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания.
Руководство по лечению табачной зависимости содержит 3 программы:
1. Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения - предназначена для пациентов с твёрдым желанием бросить курить.
2. Короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу от курения.
3. Программа снижения интенсивности курения, предназначенная для пациентов, которые не желают бросать курение, но готовы снизить его интенсивность.
Производственные вредности, атмосферные и домашние поллютанты
Первичные профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важна вторичная профилактика - эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ.
Образовательные программы
Обучение играет важную роль с лечении ХОБЛ, особенно - обучение больных с целью побуждения к отказу от курения.
Основные моменты образовательных программ при ХОБЛ:
1. Больные должны понимать природу заболевания, знать о факторах риска, ведущих к его прогрессированию.
2. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, а также соответствовать интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.
3. В программы обучения рекомендуется включать следующую информацию: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.
Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии
Медикаментозная терапия
Бронхолитики
являются основой симптоматического лечения ХОБЛ. Все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений OФВ1 . Предпочтительна ингаляционная терапия.
При всех стадиях ХОБЛ необходимо исключение факторов риска, ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной и применение бронходилататоров короткого действия по потребности.
Бронходилататоры короткого действия применяются у больных ХОБЛ в качестве эмпирической терапии для уменьшения выраженности симптоматики и при ограничении физической активности. Обычно их применяют каждые 4-6 часов. При ХОБЛ не рекомендуется регулярное применение β2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии.
Бронходилататоры длительного действия
или их комбинация с β2-агонистами короткого действия и антихолинергическими препаратами короткого действия назначаются больным, у которых сохраняются симптомы заболевания, несмотря на монотерапию короткодействующими бронходилататорами.
Общие принципы фармакотерапии
1. При легкой (I стадии) ХОБЛ и отсутствии клинических проявлений заболевания регулярная лекарственная терапия не требуется.
2. Больным с интермиттирующими симптомами заболевания показаны ингаляционные β2-агонисты или М-холинолитики короткого действия, которые применяются по требованию.
3. Если ингаляционные бронходилататоры не доступны, могут быть рекомендованы теофиллины пролонгированного действия.
4. Антихолинергические препараты считаются средствами первого выбора при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ.
5. М-холинолитик короткого действия (ипратропиума бромид) обладает более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с β2-агонистами короткого действия.
6. Согласно исследованиям, применение тиотропия бромида эффективно и безопасно при лечении больных с ХОБЛ. Показано, что прием тиотропия бромида 1 раз в сутки (по сравнению с сальметеролом 2р./сут.) приводит к более выраженному улучшению функции легких и уменьшению одышки.
Тиотропия бромид снижает частоту обострений ХОБЛ при годичном применении в сравнении с плацебо и ипратропия бромидом и при 6-месячном применении в сравнении с сальметеролом.
Таким образом, тиотропия бромид, применяемый 1 раз в сутки, представляется лучшей основой для комбинированного лечения ХОБЛ II-IV стадии.
7. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но являются препаратами "второй линии" ввиду их потенциальной токсичности. При более тяжелом течении заболевания ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии.
8. При стабильном течении ХОБЛ более эффективно применение комбинации антихолинергических препаратов c β2-агонистами короткого или β2-агонистами длительного действия.
Небулайзерная терапия бронхолитическими препаратами показана больным с ХОБЛ III и IV стадии. Для уточнения показаний для небулайзерной терапии осуществляется мониторинг ПСВ в течение 2 недель лечения; терапия продолжается даже при улучшении показателя пиковой скорости выдоха.
9. При подозрении на бронхиальную астму проводят пробное лечение ингаляционными ГКС.
Эффективность ГКС при ХОБЛ ниже, чем при бронхиальной астме, в связи с этим их применение ограничено. Длительное лечение ингаляционными ГКС больным с ХОБЛ назначается дополнительно к бронхолитической терапии в следующих случаях:
Если у пациента в ответ на это лечение наблюдается значительный прирост OФВ1;
- при тяжелом/крайне тяжелом течении ХОБЛ и частых обострениях (3 раза и более за последние 3 года);
- регулярное (постоянное) лечение ингаляционными ГКС показано больным с III и IV стадией ХОБЛ при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС.
Когда применение ингаляционных ГКС ограничено по экономическим причинам, воможно назначение курса системных ГКС (не дольше, чем на 2 недели) для выявления пациентов с выраженным спирометрическим ответом.
Системные ГКС при стабильном течении ХОБЛ назначать не рекомендуется.
Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
1. На легкой стадии (I): лечение бронходилататорами не показано.
2. На среднетяжелой (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) стадиях:
- регулярный прием М-холинолитиков короткого действия или
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия или
- регулярный прием β2-агонистов длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия + ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков длительного действия + теофиллины длительного действия или
- ингаляционные β2-агонисты длительного действия + теофиллины длительного действия или
- регулярный прием М-холинолитиков короткого или длительного действия +ингаляционные β2-агонисты короткого или длительного действия + теофиллины
длительного действия
Примеры схемы лечения на различных стадиях ХОБЛ вне обострения
Все стадии
(I, II, III, IV)
1. Исключение факторов риска.
2. Ежегодная вакцинация противогриппозной вакциной.
3. При необходимости - ингаляции одного из следующих препаратов:
Сальбутамол (200-400 мкг);
- фенотерол (200-400 мкг);
- ипратропия бромид (40 мкг);
Фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (2 дозы).
Стадии II, III, IV
Регулярные ингаляции:
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. или
- сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или
- формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или
- формотерол "Аутохалер"12-24 мкг 2 р./сут. или
- фиксированная комбинация фенотерола+ипратропия бромида 2 дозы 4 р./сут. или
- ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. (или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут.) или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или (сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг) или
- ормотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут. + внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут. или ипратропия бромид 40 мкг 4 р./сут. или
- тиотропия бромид 18 мкг 1 р./сут. + сальметерол 50 мкг 2 р./сут. или формотерол "Турбухалер" 4,5-9,0 мкг или
- формотерол "Аутохалер" 12-24 мкг 2 р./сут.+ внутрь теофиллин 0,2-0,3 г 2 р./сут.
Стадии III и IV:
Беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонида 800-1200 мкг/сут. или
- флютиказона пропионата 500-1000 мкг/сут. - при повторных обострениях заболевания, требующих приема хотя бы 1 раз в год антибиотиков или оральных ГКС или
Фиксированная комбинация сальметерола 25-50 мкг + флютиказона пропионата 250 мкг (1-2 дозы 2 р./сут.) или формотерола 4,5 мкг + будесонида 160 мкг (2-4 дозы 2 р./сут.) показания те же, что и для ингаляционных ГКС.
По мере утяжеления течения заболевания эффективность медикаментозной терапии снижается.
Кислородотерапия
Основная причина смерти больных ХОБЛ - острая дыхательная недостаточность. В связи с этим коррекция гипоксемии с помощью кислорода является наиболее обоснованным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности.
У больных с хронической гипоксемией применяется длительная кислородотерапия (ДКТ), которая способствует снижению летальности.
ДКТ показана пациентам с тяжелым течением ХОБЛ, если возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению O 2 выше пограничных значений.
Цель ДКТ - повышение РаО 2 не менее чем до 60 мм рт.ст. в покое и/или SatO 2 - не менее 90%. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО 2 > 60 мм рт.ст.). Показания к ДКТ должны основываться на параметрах газообмена, которые оценивались только во время стабильного состояния больных (через 3-4 недели после обострения ХОБЛ).
Показания к постоянной кислородотерапии:
- РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- РаО 2 - 56-59 мм рт.ст. или SatO 2 - 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (гематокрит > 55%).
Показания к "ситуационной" кислородотерапии:
- снижение РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- снижение РаО 2 < 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.
Режимы назначения:
- поток О 2 1-2 л/мин. - для большинства больных;
- до 4-5 л/мин. - для наиболее тяжелых больных.
В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток кислорода в среднем на 1 л/мин. по сравнению с оптимальным дневным потоком.
Согласно международным исследованиям MRC и NOTT (от nocturnal oxygen therapy), рекомендуется проведение ДКТ не менее 15 ч./сут. с перерывами, не превышающими 2 часа подряд.
Возможные побочные эффекты кислородотерапии:
- нарушение мукоцилиарного клиренса;
- снижение сердечного выброса;
- снижение минутной вентиляции, задержки углекислоты;
- системная вазоконстрикция;
- фиброз легких.
Длительная механическая вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких проводится при помощи маски. Спосбоствует улучшению газового состава артериальной крови, сокращению дней госпитализации и улучшению качества жизни больных.
Показания к длительной механической вентиляции у больных ХОБЛ:
- РаСО 2 > 55 мм рт.ст.;
- РаСО 2 в пределах 50-54 мм рт.ст. в сочетании с ночной десатурацией и частыми эпизодами госпитализации больного;
- одышка в покое (частота дыхательных движений > 25 в минуту);
- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий ритм - чередование грудного и брюшного типов дыхания.
Абсолютные показания:
- остановка дыхания;
- выраженные нарушения сознания (сопор, кома);
- нестабильные гемодинамические нарушения (систолическое АД < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин.);
- утомление дыхательной мускулатуры.
Относительные показания:
- частота дыхательных движений > 35/мин.;
- тяжелый ацидоз (рН артериальной крови < 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2
> 60 мм рт.ст.);
- РаО 2
< 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- неэффективность неинвазивной вентиляции легких.
Протокол ведения больных с обострением ХОБЛ в отделении интенсивной терапии.
1. Оценка тяжести состояния, рентгенография органов дыхания, газового состава крови.
2. Оксигенотерапия 2-5 л/мин., не менее 18 ч./сут. и/или неинвазивная вентиляция легких.
3. Повторный контроль газового состава через 30 минут.
4. Бронхолитическая терапия:
4.1 Повышение дозировки и кратности приема. Раствор ипратропия бромида 0,5 мг (2,0 мл) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами β2-агонистов короткого действия: сальбутамол 5 мг или фенотерол 1,0 мг (1,0 мл) каждые 2-4 часа.
4.2 Комбинация фенотерола и ипратропия бромида (беродуал). Раствор беродуала 2 мл через небулайзер с кислородом, каждые 2-4 часа.
4.3 Внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности). Эуфиллин 240 мг/ч. до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 10 мг/кг массы тела больного.
5. Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь - 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь - парентерально до 3 мг/кг/сут. Возможен комбинированный способ назначения внутривенный и пероральный прием.
6. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно).
7. Антикоагулянты подкожно при полицитемии.
8. Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца).
9. Неинвазивная вентиляция легких.
10. Инвазивная вентиляция легких (ИВЛ).
Обострение ХОБЛ
1. Лечение обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях.
При легком обострении показано увеличение дозы и/или кратности приема бронхолитических препаратов:
1.1 Добавляются антихолинергические препараты (если не применялись ранее). Предпочтение отдают ингаляционным комбинированным бронходилататорам (антихолинергические препараты + β2-агонисты короткого действия).
1.2 Теофилин - при невозможности применения ингаляционных форм препаратов или недостаточной их эффективности.
1.3 Амоксициллин или макролиды (азитромицин, кларитромицин) - при бактериальной природе обострения ХОБЛ.
При среднетяжелом обострении наряду с усилением бронхолитической терапии, назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в течение не менее 10 дней.
Параллельно с бронхолитической терапией назначают системные ГКС в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут., но не менее 30 мг преднизолона в день или другого системного ГКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней с последующей отменой.
2. Лечение обострения ХОБЛ в стационарных условиях.
2.1 Оксигенотерапия 2-5 л/мин, не менее 18 ч./сут. с контролем газового состава крови через 30 минут.
2.2 Бронхолитическая терапия:
- повышение дозировки и кратности приема; растворы ипратропия бромида - 0,5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола (2,5-5,0 мг) или фенотерола - 0,5-1,0 мг (0,5-1,0 мл: 10-20 капель) - "по требованию" или
- фиксированная комбинация фенотерола и антихолинергического средства - 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом - "по требованию".
- внутривенное введение метилксантинов (при неэффективности): эуфиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут. в/в со скоростью введения 0,5 мг/кг/ч. под контролем ЭКГ.
2.3 Системные кортикостероиды внутривенно или перорально. Внутрь 0,5 мг/кг/сут. (40 мг/сут. преднизолона или другого СКС в эквивалентной дозе в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь — парентерально до 3 мг/кг/сутки.
2.4 Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно):
2.4.1 Простое (неосложненное) обострение: препарат выбора (один из нижеперечисленных) внутрь (7-14 суток):
- амоксицилин (0,5-1,0 г) 3 р./сут..
Альтернативные препараты (один из перечисленных) внутрь:
- азитромицин (500 мг) 1 р./сут. по схеме;
- амоксициллин /клавуланат (625) мг 3 р./сут. или (1000 мг) 2 р./сут.;
- цефуроксима аксетил (750 мг) 2 р./сут.;
- кларитромицин СР (500 мг) 1 р./сут.;
- кларитромицин (500 мг) 2 р./сут.;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.
2.4.2 Осложненное обострение: препарат выбора и альтернативные препараты (один из нижеперечисленных) в/в:
- амоксициллин/клавуланат 1200 мг 3 р./сут.;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут..
При подозрении на наличие Ps. aeruginosa в течение 10-14 суток:
- ципрофлоксацин (500 мг) 3 р./сут. или
- цефтазидим (2,0 г) 3 р.сут.
После в/в антибактериальной терапии назначается внутрь в течение 10-14 суток один из следующих препаратов:
- амоксициллин/клавуланат (625 мг) 3 р./сут.;
- левофлоксацин (500 мг) 1 р./сут.;
- моксифлоксацин (400 мг) 1 р./сут.;
- ципрофлоксацин (400 мг) 2-3 р./сут.
Прогноз
Прогноз при ХОБЛ - условно неблагоприятный. Заболевание медленно, неуклонно прогрессирует; по мере его развития трудоспособность больных стойко утрачивается.
Продолжение курения обычно способствует прогрессированию обструкции дыхательных путей, приводящему к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. После отказа от курения происходит замедление снижения OФВ1 и прогрессирования заболевания. Для облегчения состояния многие больные вынуждены до конца жизни принимать лекарственные средства в постепенно возрастающих дозах, а также использовать дополнительные средства в период обострений.
Адекватное лечение значительно замедляет развитие заболевания, вплоть до периодов стойкой ремиссии в течение нескольких лет, но не устраняет причину развития заболевания и сформировавшиеся морфологические изменения.
Среди других болезней ХОБЛ является четвертой по частоте причиной смертности в мире. Смертность зависит от наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и прочих факторов.
Метод BODE
(Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercise - индекс массы тела, обструкция, одышка, физическая нагрузка) дает комбинированный показатель в баллах, который позволяет прогнозировать последующую выживаемость лучше, чем любой вышеописанный показатель, взятый по отдельности. В настоящее время исследования свойств шкалы BODE, как инструмента количественной оценки ХОБЛ, продолжаются.
Риск осложнений, госпитализации и смертности при ХОБЛ
| Степень тяжести по спирометрической классификации GOLD | Количество осложнений в год |
Количество госпитализаций в год
- больной способен принимать длительнодействующие бронхолитики (β2-агонисты и/или антихолинергические препараты) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них; Прием короткодействующих ингаляционных β2-агонистов требуется не чаще чем каждые 4 часа; Больной способен (если ранее он находился на амбулаторном ведении) самостоятельно передвигаться по комнате; Больной способен принимать пищу и может спать без частых пробуждений из-за одышки; Клиническая стабильность состояния в течение 12-24 часов; Стабильные значения газов артериальной крови в течение 12-24 часов; Больной или лицо, оказывающее помощь на дому, полностью понимает правильную схему приема препаратов; Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным (например, посещения больного медицинской сестрой, снабжение кислородом и продовольствием); ИнформацияБольные с ХОБЛ, как правило, лечатся амбулаторно, без выдачи листка нетрудоспособности. Критерии утраты трудоспособности при ХОБЛ (Остроносова Н.С., 2009): 1. ХОБЛ в стадии обострения. Сроки временной нетрудоспособности составляют от 10 и более дней, при этом учитываются следующие факторы: Критерии выписки больных на работу:
Больным не противопоказана работа в кабинетных условиях. При легкой степени тяжести во время обострения ориентировочные сроки временной нетрудоспособности у больных ХОБЛ составляют 10-12 дней. При средней степени тяжести временная нетрудоспособность у больных ХОБЛ составляет 20-21 день. При тяжелой степени тяжести - 21-28 дней. При крайне тяжелом течении - более 28 дней. При I степени ДН одышка у больных возникает при доступных ранее физических усилиях и умеренном физическом напряжении. Больные указывают на одышку и кашель, появляющиеся при быстрой ходьбе, подъеме в гору. При осмотре отмечается незначительно выраженный цианоз губ, кончика носа, ушей. ЧДД - 22 дыхания в минуту; ФВД изменена незначительно; ЖЕЛ снижается от 70% до 60%. Отмечается небольшое снижение насыщения артериальной крови кислородом от 90% до 80%. При II степени дыхательной недостаточности (ДНII) одышка возникает при обычных нагрузках или под влиянием незначительного физического напряжения. Больные жалуются на одышку при ходьбе по ровному месту, быструю утомляемость, кашель. Осмотр выявляет диффузный цианоз, гипертрофию мышц шеи, принимающих вспомогательное участие в акте дыхания. ЧДД - до 26 дыханий в минуту; отмечается значительное изменение ФВД; ЖЕЛ снижается до 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 70%. При III степени дыхательной недостаточности (ДНIII) одышка возникает при малейшем физическом напряжении и в покое. Отмечаются резко выраженный цианоз, гипертрофия мышц шеи. Может выявляться пульсация в подложечной области, отеки ног. ЧДД - 30 дыханий в минуту и выше. Рентгенологически обнаруживают значительное увеличение правых отделов сердца. Показатели ФВД резко отклонены от должных величин; ЖЕЛ - ниже 50%. Насыщение артериальной крови кислородом снижается до 60% и ниже. Трудоспособность больных с ХОБЛ без дыхательной недостаточности вне стадии обострения сохранена. Таким больным доступен широкий круг работ в благоприятных условиях. При наличии осложнений у больных ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия II стадии, ревматические пороки сердца и др.), нервно-психической сферы сроки стационарного лечения увеличиваются до 32 дней, а общая продолжительность - до 40 дней. Больные с редкими, кратковременными обострениями с ДНI нуждаются в трудовом устройстве по заключению КЭК. В тех случаях, когда освобождение от перечисленных выше факторов повлечет за собой потерю квалифицированной профессии с постоянной речевой нагрузкой (певцы, лекторы и др.) и напряжением дыхательного аппарата (стеклодувы, музыканты духовых оркестров и др.), больные ХОБЛ подлежат направлению на МСЭ для установления им III группы инвалидности в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения трудовой деятельности I степени). Таким больным предписывается легкий физический труд в не противопоказанных производственных условиях и умственный труд с умеренным психоэмоциональным напряжением. При тяжелых, частых, длительных обострениях ХОБЛ с ДНII, CHI или ДНII-III, CНIIA, СНIIБ следует направлять больных на МСЭ для определения им II группы инвалидности в связи с выраженным ограничением жизнедеятельности (по критериям ограничения способностей к самообслуживанию и передвижению II степени и трудовой деятельности II степени). В ряде случаев может быть рекомендован труд в специально созданных условиях, на дому. Значительно выраженные нарушения дыхательной и сердечно-сосудистой систем: ДНIII в сочетании с СНIII (декомпенсированное легочное сердце) определяют I группу инвалидности в связи с резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по критерию ограничения способности к самообслуживанию, передвижению - III степени), клиническими изменениями, морфологическими нарушениями, снижением функции внешнего дыхания и развивающей гипоксии. Таким образом, для правильной оценки тяжести течения ХОБЛ, сроков временной нетрудоспособности, клинического и трудового прогноза, проведения эффективной медицинской и социальной реабилитации необходимо своевременное комплексное обследование больных с определением состояния бронхиальной проходимости, степени функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем, осложнений, сопутствующих заболеваний, характера работы и условий труда. Внимание!
|
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
— хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.
ХОБЛ является комбинацией хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и эмфиземы и, как правило, осложняется дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией, хроническим легочным сердцем.
Эпидемиология. ХОБ во всех промышленно развитых странах представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему. По данным ГНЦ пульмонологии МЗ РФ, распространенность ХОБ среди взрослого населения России составляет 16%, а общее число таких больных достигает 3,5 млн, что превышает суммарное число больных туберкулезом и злокачественными опухолями всех локализаций. В США около 14 млн жителей страдают ХОБЛ, из них у 12,5 млн диагностирован ХОБ. Смертность от ХОБ (ХОБЛ) колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100000 населения.
Этиология и патогенез
В формировании ХОБЛ главная роль принадлежит курению, факторам риска окружающей среды и генетической предрасположенности. Под влиянием патогенных факторов развивается мукоцилиарная недостаточность,
снижается антиоксидантная и противоинфекционная защита, что способствуют развитию в бронхах хронического, периодически обостряющегося инфекционного процесса. Основными возбудителями воспаления в бронхах являются пневмококк и гемофильная палочка, существенную роль играют респираторные вирусы, в тяжелых случаях — вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации. В зоне воспаления нарушается баланс «протеазы-ингибиторы» в сторону преобладания протеолитической активности, развивается аутолиз (деструкция) межальвеолярных перегородок, разрушаются эластические структуры легочной ткани, формируется центриацинарная эмфизема. Данная эмфизема является специфическим морфологическим субстратом ХОБ, объясняющим закономерный исход заболевания с развитием ДН, ЛГ и СН.
В процессе прогрессирования ХОБ постепенно утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции. При полной утрате обратимого компонента заболевание переходит в ХОБЛ — терминальную стадию ХОБ.
Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой бронхов и гиперсскреции слизи, возникающих под влиянием большого числа провоспалительных медиаторов. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.
Классификация хронических бронхитов:
1. По патогенезу: первичные, вторичные.
2. По функциональной характеристике: а) необструктивные, б) обструктивные.
3. По клинико-лабораторной характеристике: а) катаральные, б) слизисто-гнойные.
4. По фазе болезни: а) обострение, б) ремиссия.
5. По облигатным осложнениям обструкции бронхов: хроническое легочное сердце, дыхательная и сердечная недостаточность.
Клиническая характеристика.
Различают две основные формы ХБ: доброкачественно протекающий хронический необструктивный бронхит (ХНБ) и хронический обструктивный бронхит, при котором наличие эмфиземы определяет основные жалобы, необратимые функциональные нарушения, резистентность к терапии, прогрессирование и неблагоприятный исход.
При ХНБ наблюдается обычно малопродуктивный кашель, усиливающийся при обострении, симптомы интоксикации; при аускультации — жесткое дыхание, сухие, чаще низкотональные хрипы. Вне обострения проявления заболевания отсутствуют.
При ХОБ на первый план выступает одышка, затрудненный выдох, цианоз различной степени выраженности, при перкуссии -— коробочный звук, низкое стояние диафрагмы, ограничение подвижности нижнего края легких, выслушивается жесткое дыхание и разнотембровые сухие хрипы.
При декомпенсации XЛC определяются увеличение печени, отеки на нижних конечностях, асцит.
Методы диагностики:
-оценка анамнеза и выявление физикальных признаков болезни;
-исследование функции внешнего дыхания (оценка ОФВ1, ЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25,50 и 75, но показаниям — с пробами);
-пикфлоуметрия (оценка ПСВ — пиковой скорости выдоха);
-рентгенография грудной клетки;
-исследование газов артериальной крови, электрокардиография;
-анализ крови (клинический и биохимический — сиаловые кислоты, АсАТ, общий белок и фракции, СРБ);
-анализ мокроты общий, микробиологический посев с подсчетом колоний м.о.
Прогноз заболевания . Прогностически неблагоприятными факторами являются: продолжение курения, тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1 <50% должной), неэффективность бронходилататоров (b2-агонистов и холинолитиков), быстрое прогрессирование обструкции (ежегодное снижение ОФВ1 более 50 мл), декомпенсация хронического легочного сердца.
Принципы лечения.
Базисной терапией является применение бронходилататоров: холинолитиков, (b2-агонистов и мeтилксантинов. Выбор препарата и объем лечения зависят от степени тяжести заболевания.
Помимо базисной терапии применяются оксигенотерания, мукорегуляторные средства (амброксол, ацетилцистеин и др.), противоинфекционная терапия (антибактериальные препараты широкого спектра действия), коррекция дыхательной и сердечной недостаточности, реабилитационное лечение.
Критерии ВУТ.
При обострении ХОБЛ легкой степени с ДН I или I-II ст. сроки ВУТ составляют 14-18 дн.; средней степени тяжести с ДН II-III ст. — 17-35 дн. В случаях тяжелого течения ХОБЛ, декомпенсации XЛC сроки ВУТ
определяются выраженностью и обратимостью ДН и СН; при возникновении острых осложнений (пневмоторакс, пневмония и др.) сроки ВУТ зависят от характера осложнений, их обратимости, эффективности лечения.
Критерии ограничения жизнедеятельности . При оценке ОЖД больных ХОБЛ необходимо учитывать форму и степень тяжести, фазу течения заболевания, частоту и длительность обострений, наличие и выраженность осложнений, тяжесть сопутствующей патологии; профессию, вид, характер и условия труда.
При легком течении ХОБЛ обострения заболевания возникают 1-2 раза в год, длительностью до 2-3 нед., отсутствуют выраженные осложнения, ОФВ1 снижается до 60-70%, ДН I ст., лечение эффекгивно, сохраняется способность к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности.
ХОБЛ средней тяжести течения характеризуется развитием обострений 3-4 раза в год; ОФВ1 уменьшается до 59-40%, нарастает ДН, появляются и постепенно прогрессируют признаки ХЛС и СН, отсутствует стойкий эффект от лечения, что обусловливает выраженные ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности.
В случаях тяжелого течения ХОБЛ обострения наступают 5 раз в год и более, ОФВ1 меньше 40%, нарастают осложнения заболевания, плохо поддающиеся коррекции, резко выражены ограничения основных категорий жизнедеятельности.
Противопоказанные виды и условия труда
: тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных микроклиматических условиях (перепады температуры и давления, повышенная влажность), а также связанная с воздействием производственных полютантов, бронхотропных и пульмотропных ядов, аллергенов, вызывающих бронхоспазм.
При ДН II ст. и компенсированном ХЛС противопоказаны физический труд средней степени тяжести, умственный труд с высоким нервно-психическим напряжением.
Показания для направления в бюро МСЭ:
-повторные длительные обострения, резистентность к проводимой терапии, развитие тяжелых необратимых осложнений;
-декомпенсированное хроническое легочное сердце.
Необходимый минимум обследования при направлении в бюро
МСЭ:
клинический анализ крови, мочи; биохимическое исследование крови (сиаловые кислоты, гаптоглобин, общий белок и фракции); общий анализ мокроты и на ВК, посев на флору; газы крови; спирография; ЭКГ; рентгенография грудной клетки, реография легочной артерии или допплерэхокардиография.
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования назначаются по показаниям: фибробронхоскопия, компьютерная томография легких и т.д.
Критерии инвалидности (РАЗДЕЛ УСТАРЕЛ - СВЕЖИЕ КРИТЕРИИ СМОТРИТЕ В КОММЕНТАРИИ К СТАТЬЕ)
III группа инвалидности
устанавливается при легком или средней тяжести течения ХОБЛ, ДН I-II или II ст. и СН 0-1 ст., приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению I ст., при необходимости перевода на другую работу более низкой квалификации или уменьшения объема производственной деятельности и невозможности рационального трудоустройства по заключению КЭК лечебно-профилактических учреждений.
II группа инвалидности
устанавливается при тяжелом или средней тяжести течения ХОБЛ, ДН II—III ст. и СН I—II ст., приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению II ст. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных навыков.
I группа инвалидности
устанавливается при тяжелом прогрессирующем течении ХОБЛ, ДН III ст и СН III ст., приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, передвижению III ст.
Профилактика и реабилитация. Меры профилактики предусматривают отказ от курения, исключение других факторов риска ХОБЛ, раннее выявление заболевания, адекватное лечение и диспансерное наблюдение. В программу социально-трудовой реабилитации при ХОБЛ входит определение трудовой рекомендации, составление индивидуальной программы реабилитации для первично признанных инвалидами, своевременное рациональное трудоустройство, направление молодых лиц на обучение или переобучение не противопоказанной профессии в учебных заведениях Министерства труда и социального развития РФ.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - симптомы и лечение
Что такое хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Никитина И. Л., врача УЗИ со стажем в 24 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - заболевание, которое набирает обороты, продвигаясь в рейтинге причин смерти людей старше 45 лет. На сегодняшний день болезнь стоит на 6-м месте среди ведущих причин смертности в мире, по прогнозам ВОЗ в 2020 г. ХОБЛ займёт уже 3-е место.
Данная болезнь коварна тем, что основные симптомы болезни, в частности, при табакокурении проявляются лишь через 20 лет после начала курения. Оно долгое время не даёт клинических проявлений и может протекать бессимптомно, однако, в отсутствии лечения незаметно прогрессирует обструкция дыхательных путей, которая становится необратимой и ведёт к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни в целом. Поэтому тема ХОБЛ представляется в наши дни особенно актуальной.
Важно знать, что ХОБЛ - это первично хроническое заболевание, при котором важна ранняя диагностика на начальных стадиях, так как болезнь имеет тенденцию к прогрессированию.
Если врач поставил диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)», у пациента возникает ряд вопросов: что это значит, насколько это опасно, что изменить в образе жизни, какой прогноз течения болезни?
Итак, хроническая обструктивная болезнь лёгких или ХОБЛ – это хроническое воспалительное заболевание с поражением мелких бронхов (воздухоносных путей), которое приводит к нарушению дыхания за счёт сужения просвета бронхов. С течением времени в лёгких развивается эмфизема. Так называется состояние, при котором снижается эластичность лёгких, то есть их способность сжиматься и расширяться в процессе дыхания. Лёгкие при этом находятся постоянно как будто в состоянии вдоха, в них всегда, даже во время выдоха, остается много воздуха, что нарушает нормальный газообмен и приводит к развитию дыхательной недостаточности.
Причинами заболевания ХОБЛ являются:
- воздействие вредных факторов окружающей среды;
- табакокурение;
- факторы профессиональной вредности (пыль содержащая кадмий, кремний);
- общее загрязнение окружающей среды (выхлопные газы автомобилей, SO 2 , NO 2);
- частые инфекции дыхательных путей;
- наследственность;
- дефицит α 1 -антитрипсина.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!
Симптомы хронической обструктивной болезни легких
ХОБЛ - болезнь второй половины жизни, чаще развивается после 40 лет. Развитие болезни - постепенный длительный процесс, чаще незаметный для пациента.
Обратиться к врачу заставляют появившиеся одышка и кашель - самые распространённые симптомы заболевания (одышка почти постоянная; кашель частый и ежедневный, с выделениями мокроты по утрам).
Типичный пациент с ХОБЛ - курящий человек 45-50 лет, жалующийся на частую одышку при физической нагрузке.
Кашель - один из самых ранних симптомов болезни. Он часто недооценивается пациентами. На начальных стадиях болезни кашель носит эпизодический характер, но позже становится ежедневным.
Мокрота также относительно ранний симптом заболевания. На первых стадиях она выделяется в небольших количествах, в основном по утрам. Характер слизистый. Гнойная обильная мокрота появляется во время обострения заболевания.
Одышка возникает на более поздних стадиях заболевания и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливается при респираторных заболеваниях. В дальнейшем одышка модифицируется: ощущение недостатка кислорода во время обычных физических нагрузкок сменяется тяжёлой дыхательной недостаточностью и через время усиливается. Именно одышка становится частой причиной для того, чтобы обратиться к врачу.
Когда можно заподозрить наличие ХОБЛ?
Вот несколько вопросов алгоритма ранней диагностики ХОБЛ:
- Кашляете ли Вы каждый день по нескольку раз? Беспокоит ли это Вас?
- Возникает ли при откашливании мокрота или слизь (часто/ежедневно)?
- У Вас быстрее/чаще появляется одышка, в сравнении со сверстниками?
- Вы старше 40 лет?
- Курите ли Вы и приходилось ли курить раньше?
При положительно ответе более чем на 2 вопроса необходимо проведение спирометрии с бронходилятационным тестом. При показателе теста ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≤ 70 определяется подозрение на ХОБЛ.
Патогенез хронической обструктивной болезни легких
При ХОБЛ страдают как дыхательные пути, так и ткань самого лёгкого - лёгочная паренхима.
Начинается заболевание в мелких дыхательных путях с закупорки их слизью, сопровождающейся воспалением с формированием перибронхиального фиброза (уплотнение соединительной ткани) и облитерации (зарастание полости).
При сформировавшейся патологии бронхитический компонент включает:
Эмфизематозный компонент приводит к разрушению конечных отделов дыхательных путей - альвеолярных стенок и поддерживающих структур с образованием значительно расширенных воздушных пространств. Отсутствие тканевого каркаса дыхательных путей приводит к их сужению вследствие тенденции к динамическому спадению во время выдоха, что становится причиной экспираторного коллапса бронхов.
Ко всему прочему, разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны влияет на газообменные процессы в лёгких, снижая их диффузную способность. В результате этого возникают уменьшение оксигенации (кислородное насыщения крови) и альвеолярной вентиляции. Происходит избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон, приводящая к росту вентиляции мёртвого пространства и нарушению выведения углекислого газа СО 2 . Площадь альвеолярно-капиллярной поверхности уменьшена, но может быть достаточной для газообмена в состоянии покоя, когда эти аномалии могут не проявляться. Однако при физической нагрузке, когда потребность в кислороде возрастает, если дополнительных резервов газообменивающихся единиц нет, то возникает гипоксемия - недостаток содержания кислорода в крови.
Появившаяся гипоксемия при длительном существовании у пациентов с ХОБЛ включает ряд адаптивных реакций. Повреждение альвеолярно-капиллярных единиц вызывает подъём давления в лёгочной артерии. Поскольку правый желудочек сердца в таких условиях должен развивать большее давление для преодоления возросшего давления в лёгочной артерии, он гипертрофируется и расширяется (с развитием сердечной недостаточности правого желудочка). Кроме того, хроническая гипоксемия способна вызывать увеличение эритропоэза, который впоследствии увеличивает вязкость крови и усиливает правожелудочковую недостаточность.
Классификация и стадии развития хронической обструктивной болезни легких
Осложнения хронической обструктивной болезни легких
Осложнениями ХОБЛ являются инфекции, дыхательная недостаточность и хроническое лёгочное сердце. Также у пациентов с ХОБЛ с большей частотой встречается бронхогенная карцинома (рак лёгкого), хотя она не является непосредственным осложнением болезни.
Дыхательная недостаточность - состояние аппарата внешнего дыхания, при котором либо не обеспечивается поддержание напряжения О 2 и СО 2 в артериальной крови на нормальном уровне, либо оно достигается за счёт повышенной работы системы внешнего дыхания. Проявляется, главным образом, одышкой.
Хроническое лёгочное сердце - увеличение и расширение правых отделов сердца, которое происходит при повышении артериального давления в малом круге кровообращения, развившееся, в свою очередь, в результате лёгочных заболеваний. Основной жалобой пациентов также является одышка.
Диагностика хронической обструктивной болезни легких
Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.
Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).
При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.
Самый важный этап диагностики ХОБЛ - анализ функции внешнего дыхания (ФВД) . Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ 1 /ФЖЕЛ до 70 % - начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ 1 >80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.
Мониторирование ОФВ 1 - важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ 1 осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ 1 для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.
Бронхолитический тест - первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ 1 , устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания. Очень важно отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление - бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого. Главный отличительный признак при диагностике - обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХОБЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ 1 - менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.
Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное зн ачение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.
ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.
ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.
Общий анализ крови - с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).
Определение уровня кислорода в крови (SpO 2) – пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.
Лечение хронической обструктивной болезни легких
Лечение ХОБЛ способствует:
- уменьшению клинических проявлений;
- повышению толерантности к физической нагрузке;
- профилактике прогрессирования болезни;
- профилактике и лечению осложнений и обострений;
- повышению качества жизни;
- снижению смертности.
К основным направлениям лечения относятся:
- ослабление степени влияния факторов риска;
- образовательные программы;
- медикаментозное лечение.
Ослабление степени влияния факторов риска
Отказ от курения обязателен. Именно это является наиболее эффективным способом, который снижает риск развития ХОБЛ.
Производственные вредности также следует контролировать и снижать их влияние, применяя адекватную вентиляцию и воздухоочистители.
Образовательные программы
Образовательные программы при ХОБЛ включают в себя:
- базовые знания о заболевании и общих подходах к лечению с побуждением пациентов к прекращению курения;
- обучение тому, как правильно использовать индивидуальные ингаляторы, спейсеры, небулайзеры;
- практику самоконтроля с применением пикфлоуметров, изучение мер неотложной самопомощи.
Обучение пациентов занимает значимое место в лечении пациентов и влияет на последующий прогноз (уровень доказательности А).
Метод пикфлоуметрии даёт возможность пациенту ежедневно самостоятельно контролировать пиковый объём форсированного выдоха - показатель, тесно коррелирующий с величиной ОФВ 1 .
Пациентам с ХОБЛ на каждой стадии показаны физические тренирующие программы с целью увеличения переносимости физических нагрузок.
Медикаментозное лечение
Фармакотерапия при ХОБЛ зависит от стадии заболевания, тяжести симптомов, выраженности бронхиальной обструкции, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующих заболеваний. Препараты, которые борются с ХОБЛ, делятся на средства для снятия приступа и для профилактики развития приступа. Предпочтение отдают ингаляционным формам препаратов.
Для купирования редких приступов бронхоспазма назначают ингаляции β-адреностимуляторов короткого действия: сальбутамол, фенотерол.
Препараты для профилактики приступов:
- формотерол;
- тиотропия бромид;
- комбинированные препараты (беротек, беровент).
Если применение ингаляции невозможно или их эффективность недостаточна, то возможно необходимо применение теофиллина.
При бактериальном обострении ХОБЛ требуется подключение антибиотиков. Могут быть применены: амоксициллин 0,5-1 г 3 раза в сутки, азитромицин по 500 мг трое суток, кларитромицин СР 1000 мг 1 раз сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг 2 раза в сутки, цефуроксим 750 мг 2 раза в сутки.
Снятию симптомов ХОБЛ также помогают глюкокортикостероиды, которые также вводят ингаляционно (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат). Если ХОБЛ протекает стабильно, то назначение системных глюкокортикостероидов не показано.
Традиционные отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект у пациентов с ХОБЛ.
У тяжёлых пациентов с парциальным давлением кислорода (рО 2) 55 мм рт. ст. и менее в покое показана кислородотерапия.
Прогноз. Профилактика
На прогноз заболевания влияет стадия ХОБЛ и число повторных обострений. При этом любое обострение негативно сказывается на общем течении процесса, поэтому крайне желательна как можно более ранняя диагностика ХОБЛ. Лечение любого обострения ХОБЛ следует начинать максимально рано. Важно также полноценная терапия обострения, ни в коем случае не допустимо переносить его «на ногах».
Зачастую люди решаются обратиться к врачу за медицинской помощью, начиная со II среднетяжелой стадии. При III стадии болезнь начинает оказывать довольно сильное влияние на пациента, симптомы становятся более выраженным (нарастание одышки и частые обострения). На IV стадии происходит заметное ухудшение качества жизни, каждое обострение становится угрозой для жизни. Течение болезни становится инвалидизирующим. Эта стадия сопровождается дыхательной недостаточностью, не исключено развитие лёгочного сердца.
На прогноз заболевания влияет соблюдение больным медицинских рекомендаций, приверженность лечению и здоровому образу жизни. Продолжение курения способствует прогрессированию заболевания. Отказ от курения приводит к замедлению прогрессирования заболевания и замедлению снижения ОФВ 1 . В связи с тем, что заболевание имеет прогрессирующее течение, многие пациенты вынуждены принимать лекарственные средства пожизненно, многим требуются постепенно возрастающие дозы и дополнительные средства в период обострений.
Наилучшими средствами профилактики ХОБЛ являются: здоровый образ жизни, включающий полноценное питание, закаливание организма, разумную физическую активность, и исключение воздействия вредных факторов. Отказ от курения – абсолютное условие профилактики обострения ХОБЛ. Имеющиеся производственные вредности, при постановке диагноза ХОБЛ - достаточный повод для смены места работы. Профилактическими мерами также являются избегание переохлаждений и ограничение контактов с заболевшими ОРВИ.
С целью профилактики обострений пациентам с ХОБЛ показана ежегодная противогриппозная вакцинация. Людям с ХОБЛ в возрасте 65 лет и старше и пациентам при ОФВ 1 < 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.
Несмотря на стремительное развитие медицины и фармации, хроническая обструктивная болезнь легких остается нерешенной проблемой современного здравоохранения.
Термин ХОБЛ является продуктом многолетней работы экспертов в области заболеваний дыхательной системы человека. Ранее, такие заболевания, как хронический обструктивный бронхит, простой хронический бронхит и эмфизема рассматривались изолированно.
По прогнозам ВОЗ к 2030 г. в структуре смертности во всем мире ХОБЛ займет третье место. На данный момент как минимум 70 млн. жителей планеты страдают этим заболеванием. Пока не будет достигнут должный уровень мер по снижению активного и пассивного курения, население будет подвержено значительному риску этого заболевания.
История вопроса
Еще полвека назад были отмечены значительные отличия в клинике и патологической анатомии у больных с бронхообструкцией. Тогда при ХОБЛ классификация выглядела условно, точнее была представлена лишь двумя типами. Пациентов делили на две группы: если преобладал бронхитический компонент в клинике, то такой тип при ХОБЛ образно звучал как «синие отечники» (тип В), а тип А называли «розовые пыхтельщики» – символика преобладания эмфиземы. Образные сравнения сохранились в обиходе врачей по сей день, но классификация ХОБЛ претерпела много изменений.
Позднее, с целью рационализации превентивных мер и терапии была введена классификация ХОБЛ по степени тяжести, которая определялась степенью ограничения скорости воздушного потока по показателям спирометрии. Но такая разбивка не учитывала выраженность клиники в данный момент времени, темпы ухудшения спирометрических данных, риск обострений, интеркуррентную патологию и, как следствие, не могла позволить управлять профилактикой заболевания и его терапией.
В 2011 году эксперты глобальной стратегии по лечению и профилактике ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) интегрировали оценку течения этого заболевания с индивидуальным подходом к каждому пациенту. Теперь проводится учет риска и частоты обострений болезни, тяжесть течения и влияние сопутствующей патологии.
Объективное определение тяжести течения, типа болезни являются необходимыми для выбора рационального и адекватного лечения, а также предупреждения заболевания у предрасположенных лиц и прогрессирования болезни. Для идентификации этих характеристик используются такие параметры:
- степень бронхиальной обструкции;
- выраженность клинических проявлений;
- риск обострений.
В современной классификации термин «стадии ХОБЛ» заменен на «степени», но оперирование понятием стадийности в медицинской практике не считается ошибкой.
Степени тяжести
Бронхиальная обструкция – обязательный критерий диагноза ХОБЛ. Для оценки ее степени используется 2 метода: спирометрия и пикфлоуметрия. При проведении спирометрии определяют несколько параметров, но для принятия решения важны 2: ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1.
Лучшим показателем для степени обструкции является ОФВ1, а интегрирующим – ОФВ1/ФЖЕЛ.
Исследование проводится после вдыхания бронхорасширяющего препарата. Результаты сопоставляют с возрастом, массой тела, ростом, расой. Тяжесть течения определяют на основании ОФВ1 – этот параметр лежит в основе классификации GOLD. Для простоты использования классификации определены пороговые критерии.
Чем ниже показатель ОФВ1, тем выше риск частоты обострений, госпитализации и смерти. При второй степени обструкция становится необратимой. Во время обострения болезни наступает ухудшение дыхательных симптомов, требующих изменения лечения. Частота обострений у каждого пациента различная.
Клиницисты отметили в процессе своих наблюдений, что результаты спирометрии не отражают выраженность одышки, снижение устойчивости к физическим нагрузкам и, как следствие, качество жизни. После лечения обострения, когда пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, показатель ОФВ1 может практически не измениться.
Данный феномен объясняется тем, что тяжесть течения заболевания и степень выраженности симптомов у каждого конкретного пациента определяется не только степенью обструкции, но и некоторыми другими факторами, которые отражают системные нарушения при ХОБЛ:
- атрофия мышц;
- кахексия;
- снижение массы тела.
Поэтому эксперты GOLD предложили комбинированную классификацию ХОБЛ, включающую, кроме ОФВ1, оценку риска обострений болезни, выраженность симптомов по специально разработанным шкалам. Анкеты (тесты) просты в исполнении и не требуют много времени. Тестирование, как правило, выполняется до и после лечения. С их помощью оценивается выраженность симптомов, общее состояние, качество жизни.
Выраженность симптомов
Для типирования ХОБЛ используются специально разработанные, валидные методы анкетирования MRС – «Шкала Медицинского исследовательского совета»; CAT, COPD Assessment Test, разработанный глобальной инициативой GOLD – «Тест для оценки ХОБЛ». Отметьте балл от 0 до 4, применимый к Вам:
| MRC | |
|---|---|
| 0 | Ощущаю одышку исключительно при значительной физ. нагрузке |
| 1 | Ощущаю одышку при ускорении, шагая по ровной поверхности или когда поднимаюсь на возвышенность |
| 2 | Из-за того, что чувствую одышку, шагая по ровной поверхности, начинаю медленнее идти по сравнению с людьми такого же возраста, а если иду привычным шагом по ровной поверхности, то чувствую, как останавливается дыхание |
| 3 | Когда преодолеваю расстояние примерно в 100 м, чувствую, что задыхаюсь, или спустя несколько минут спокойного шага |
| 4 | Я не могу выйти из своего дома из-за одышки или задыхаюсь, когда одеваюсь/раздеваюсь |
| САТ | ||||
|---|---|---|---|---|
| Пример:
У меня хорошее настроение |
0 1 2 3 4 5 |
У меня плохое настроение |
Баллы | |
| Я совсем не кашляю | 0 1 2 3 4 5 | Кашель постоянный | ||
| Я совсем не чувствую в своих легких мокроту | 0 1 2 3 4 5 | Я ощущаю, что мои легкие заполнены мокротой | ||
| Я не ощущаю сдавление в грудной клетке | 0 1 2 3 4 5 | Я чувствую очень сильное сдавление в груди | ||
| Когда я поднимаюсь по лестнице на один пролет или иду вверх, то ощущаю одышку | 0 1 2 3 4 5 | Когда я иду вверх или по лестнице поднимаюсь на один пролет, то ощущаю очень сильную одышку | ||
| Я спокойно выполняю работу по дому | 0 1 2 3 4 5 | Мне очень сложно выполнить работу по дому | ||
| Я чувствую уверенность при выходе из дому, несмотря на мою болезнь легких | 0 1 2 3 4 5 | Не получается уверенно покинуть свой дом из-за болезни легких | ||
| У меня спокойный и полноценный сон | 0 1 2 3 4 5 | Я не могу спокойно спать из-за своей болезни легких | ||
| Я вполне энергичен (-на) | 0 1 2 3 4 5 | Я лишен (-а) энергии | ||
| СУММАРНЫЙ БАЛЛ | ||||
| 0 — 10 | Влияние незначительно | |||
| 11 — 20 | Умеренное | |||
| 21 — 30 | Сильное | |||
| 31 — 40 | Очень сильное | |||
Итоги теста: значения CAT≥10 или шкалы MRС≥2 свидетельствуют о значительной выраженности симптомов и являются критическими значениями. Для оценки силы клинических проявлений должна использоваться одна шкала, предпочтительнее CAT, т.к. она позволяет наиболее полно оценить состояние здоровья. К сожалению, российские врачи редко прибегают к анкетированию.
Риски и группы ХОБЛ
При разработке классификации риска при ХОБЛ, основывались на условиях и показателях, собранных при крупномасштабных клинических исследованиях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):
- снижение спирометрических показателей сопряжено с риском смерти больного и повторяемостью обострений;
- нахождение в стационаре, вызванное обострением, связано с неудовлетворительным прогнозированием и высоким риском смерти.
При различных степенях тяжести прогноз частоты обострений рассчитывали на основании предыдущей истории болезни. Таблица «Риски»:
В оценке рисков обострения существует 3 способа:
- Популяционный – по классификации степени тяжести ХОБЛ на основании данных спирометрии: при 3 степени и 4 определяется высокий риск.
- Данные индивидуального анамнеза: если в прошлом году отмечается 2 и больше обострений, то риск последующих считается высоким.
- История болезни пациента в момент госпитализации, которая вызвана обострением в предшествующем году.
Пошаговые правила пользования интегрального способа оценки:
- Провести оценку симптомов по шкале САТ, или одышки по MRC.
- Посмотреть, к какой стороне квадрата относится результат: к левой стороне – «меньше симптомов», «меньше одышка», или к правой – «больше симптомов», «больше одышка».
- Оценить, к какой стороне квадрата (верхней или нижней) относится результат рисков обострений по спирометрии. 1 и 2 уровень говорят о низком, а 3 и 4 – о высоком риске.
- Указать, сколько было обострений у больного в прошлом году: если 0 и 1 – то риск низкий, если 2 и более – высокий.
- Определить группу.
Исходные данные: 19 б. по анкете САТ, по параметрам спирометрии ОФВ1 – 56%, три обострения за прошедший год. Больной принадлежит к категории «больше симптомов» и определить его необходимо в группу В или D. По спирометрии – «низкий риск», но так как за последний год у него было три обострения – это говорит о «высоком риске», следственно данный больной относится к группе D. Это группа высокого риска госпитализаций, обострений и смерти.
На основании вышеизложенных критериев, больных с ХОБЛ разбивают на четыре группировки по риску обострений, госпитализаций и смерти.
| Критерии | Группы | |||
|---|---|---|---|---|
| А
«низкий риск» «меньше симптомов» |
В
«низкий риск» «больше симптомов» |
С
«высокий риск» «меньше симптомов» |
D
«высокий риск» «больше симптомов» |
|
| Частота обострений в год | 0-1 | 0-1 | ≥1-2 | ≥2 |
| Госпитализации | Нет | Нет | Да | Да |
| САТ | <10 | ≥10 | <10 | ≥10 |
| MRC | 0-1 | ≥2 | 0-1 | ≥2 |
| GOLD класс | 1 или 2 | 1 или 2 | 3 или 4 | 3 или 4 |
Итогом данной группировки предусматривается рациональное и индивидуализированное лечение. Наиболее легко протекает заболевание у пациентов из группы А: прогноз по всем параметрам благоприятный.
Фенотипы ХОБЛ
Фенотипы при ХОБЛ представляют собой совокупность клинических, диагностических, патоморфологических признаков, сформировавшихся в процессе индивидуального развития заболевания.
Идентификация фенотипа позволяет максимально оптимизировать схему лечения.
| Показатели | Эмфизематозный тип ХОБЛ | Бронхитический тип ХОБЛ |
|---|---|---|
| Манифестация болезни | С одышки у лиц с 30-40 лет | С продуктивного кашля у лиц старше 50 лет |
| Телосложение | Худощавое | Склонность к увеличению массы тела |
| Цианоз | Не характерен | Выражен сильно |
| Одышка | Значительно выражена, постоянна | Умеренная, непостоянная (усиление во время обострения) |
| Мокрота | Незначительная, слизистая | Большой объем, гнойная |
| Кашель | Наступает после одышки, сухой | Появляется до одышки, продуктивный |
| Дыхательная недостаточность | Последние стадиях | Постоянная с прогрессированием |
| Изменение объема грудной клетки | Увеличивается | Не меняется |
| Хрипы в легких | Нет | Да |
| Ослабленное дыхание | Да | Нет |
| Данные рентгена грудной клетки | Повышенная воздушность, небольшой размер сердца, изменения буллезного характера | Сердце как «растянутый мешок», усиление рисунка легких в прикорневых областях |
| Емкость легких | Возрастает | Не меняется |
| Полицитемия | Незначительная | Сильно выражена |
| Легочная гипертензия в покое | Незначительная | Умеренна |
| Эластичность легких | Значительно снижена | Нормальная |
| Легочное сердце | Терминальная стадия | Быстро развивается |
| Пат. анатомия | Панацинарная эмфизема | Бронхит, иногда центриацинарная эмфизема |
Оценка биохимических параметров проводится в стадии обострения по показателям состояния антиоксидантной системы крови и оценивается по активности ферментов эритроцитов: каталазы и супероксиддисмутазы.
Таблица «Определение фенотипа по уровню отклонения ферментов антиоксидантной системы крови»:
Актуальным вопросом респираторной медицины считается проблема сочетания ХОБЛ и бронхиальной астмы (БА). Проявление коварства обструктивных заболеваний легких в способности смешать клинику двух заболеваний приводит к экономическим потерям, значительным трудностям лечения, профилактики обострений и предупреждения смертности.
Смешанный фенотип ХОБЛ – БА в современной пульмонологии не имеет четких критериев для классификации, диагностики и является предметом тщательного всестороннего изучения. Но некоторые отличия позволяют заподозрить у больного такой тип болезни.
Если болезнь обостряется более 2 раз в год, то говорят о фенотипе ХОБЛ с частыми обострениями. Типирование, определение степени ХОБЛ, различные виды классификаций и многочисленные их доработки ставят перед собой важные цели: правильно диагностировать, адекватно лечить и затормозить процесс.
Дифференцировать различия между пациентами с этим заболеванием чрезвычайно важно, так как и количество обострений, и скорость прогрессирования или смерть, и ответ на лечение – показатели индивидуальные. Эксперты не останавливаются на достигнутом и продолжают искать пути усовершенствования классификации ХОБЛ.
Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ, одна из часто встречающихся проблем со здоровьем человека в настоящее время. Связанно это с плачевным состоянием нашей экологии.
Качество воздуха, который вдыхает человек, заметно ухудшилось, что не может не отражаться на состоянии здоровья органов, отвечающих за процесс воздухообмена.
Что такое ХОБЛ?
ХОБЛ - является общим термином для многих респираторных заболеваний, таких как , и . Может также включать другие заболевания дыхательных путей.
Наиболее распространенным причинным фактором является курение.
Воспалительные процессы в легких, спровоцированные под воздействием выхлопов, различных примесей атмосферного воздуха, сигаретного дыма (пассивное курение не исключается) - это основополагающие процессы для развития ХОБЛ.
По статистике Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) - Хроническая обструктивная болезнь легких у взрослых, занимает четвертую позицию в смертности населения.
Погибают люди, страдающие данным заболеванием от развивающихся осложнений таких как:
- рак легких;
- дыхательная недостаточность;
- сердечно-сосудистые нарушения (которые провоцирует ХОБЛ).
Данное заболевание при правильной диагностике на ранних стадиях развития лечится в полной мере, применяя ряд действий для профилактики этого недуга, есть возможность не допустить его развития.
По мкб 10 кодируются как J 44.0 - если ХОБЛ развивается совместно с , поражающим нижние дыхательные пути. Код по международной классификации болезней 10 помогает систематизировать и проследить статистику по каждому заболеванию.
ХОБЛ мкб 10 с кодом J44.9 отражается при неопределенном генезе.
Признаки ХОБЛ
Симптомы и признаки могут включать в себя:
- усталость;
- одышку;
- пароксизмальная ночная одышка (ПНД);
- хрипы при вздох;
- кашель с мокротой (слизистая и/или гнойная);
- лихорадку;
- боль в грудине.
Факторы риска
- В большей части самым вредоносным и часто встречаемым становиться такой фактор, как курение. Табачный дым и смолы сигарет негативно влияют на все органы дыхания. Пассивное курение является совершенно не менее вредным, а наоборот еще более опасным. Человек, который находится близко к курильщику, потребляет гораздо более высокое содержание дыма, нежели он сам. Категория людей которые курят, подвергают опасности не только себя, но и окружающих их людей. Среди группы заядлых курильщиков диагностируется примерно 15-20% клинических проявлений ХОБЛ.
- Генетическая предрасположенность. Примером нарушений, приводящих к данному заболеванию, становится состояние, такое как:
- дефицит альфа-антитрипсина (причина развития эмфиземы у людей, которые никогда не курили, и повышает риск для заболевания курильщиков);
- Бактерии. На обострение рассматриваемого заболевания могут влиять бактерии таких групп как Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis. Другим видом бактерий, влияющих на развитие заболевания, являются стрептококк пневмонический;
- Профессиональная вредность (пыль, испарения различных кислот и щелочей, высвобождающиеся вредные массы из химических веществ);
- Гиперреактивность бронхов.
Патогенез
При длительном воздействии какого-либо фактора риска на организм человека развивается воспаление стенок бронх хронического характера. Наиболее вероятно повреждение дистального отдела (расположен в максимальной к альвеолам и легочной паренхиме близости).
Нарушается выработка и выведение слизи. Мелкие бронхи забиваются и на этом фоне развиваются различного рода инфекции. Клетки мышц погибают, происходит замещение соединительной тканью. Вследствие развивается эмфизема – легочная ткань переполняется воздухом из-за этого их эластичность заметно уменьшается.
Из бронх, поврежденных эмфиземой, воздух высвобождается с большим трудом. Объем воздуха сокращается так как газообмен происходит не в должном качестве. Как следствие проявляется один из основных симптомов – одышка. При нагрузке или просто ходьбе одышка создает нарастающий эффект.
В результате дыхательной недостаточности развивается гипоксия. При затяжном воздействии гипоксии на организм человека, просветы легочных сосудов уменьшаются, это приводит к легочной гипертензии (в ходе этого заболевания развивается , увеличение и расширение правых отделов сердца).
Классификация
Классифицируется данное заболевание в соответствие с тяжестью течения и клинической картины.
- Латентная , практически невозможно распознать, не имеет выраженных симптомов.
- Средней тяжести , проявляется кашель в первой половине дня (с мокротой или сухой). Одышка чаще при незначительных физических нагрузках.
- Тяжелое течение , встречается при хроническом течении и сопровождается приступами сильного кашля с выделение мокроты, частой одышкы.
- Четвертая стадия может привести к летальному исходу, характеризуется не утихающем кашлем, одышкой даже в состоянии покоя, стремительное уменьшении массы тела.
Обострение
Разберем что такое обострение ХОБЛа.
Это состояние при котором отягчается течение заболевания. Клиническая картина ухудшается, нарастает одышка, учащаются и усиливаются приступы кашля. Наступает общее угнетение организма. Лечение, которое использовалось ранее не приносит положительного эффекта. В большинстве случаев пациенту необходима госпитализация, пересмотр и корректировка назначенного ранее лечения.
Развиться состояние обострения может на фоне перенесенного заболевания (ОРИ, бактериальные инфекции). Обычная инфекция верхних дыхательных путей для человека, страдающего ХОБЛ - состояние, при котором значительно сокращается функциональность легких. Период нормализации затягивается на более продолжительное время.
Диагностируются состояние такое как обострение ХОБЛ на симптоматических проявлениях, жалобах больного, аппаратных и лабораторных исследованиях).
Как влияет ХОБЛ на организм
Всякое заболевание имеющее хронический характер оказывает негативное влияние на организм в общем. Так ХОБЛ приводит к нарушениям, казалось бы, никак не связанным с физиологическим строением легких.
- Нарушение функций межреберных мышц (участвуют в акте дыхания), может наступать мышечная атрофия;
- Снижение клубочковой фильтрации почек;
- Повышается риск ;
- Снижение памяти;
- Склонность к депрессиям;
- Снижение защитных функций организма.
Диагностика
- Анализ крови. Данный анализ является обязательным для диагностирования ХОБЛ. В стадии обострения можно проследить увеличенный , нейтрофильный лейкоцитоз. У пациентов с развивающейся гипоксией отмечается увеличение числа эритроцитов, низким показателем СОЭ и увеличенным гемоглобином.
- Анализ мокроты, что это такое – это является важнейшей процедурой для пациентов, выделяющих мокроту. Результаты такого анализа смогут дать ответы на многие вопросы. Характер воспаления, степень его выраженности. Также можно проследить наличие атипичных клеток, в подобного рода заболеваниях необходимо убедиться в отсутствии онкологического заболевания.
Мокрота у пациентов с хобл слизистая, а в стадии обострения может носить гнойный характер. Вязкость мокроты увеличивается, как и ее количество, цвет приобретает зеленоватый оттенок с прожилками желтого.
Анализ мокроты еще необходим для таких пациентов, потому что благодаря ему становиться возможным выяснить возбудителей инфекции и устойчивость их к тому или иному препарату антибактериальной группы.
- Рентгенологический диагностический метод, обязателен для правильной постановки диагноза и исключения других заболеваний легких (многие заболевания дыхательной системы могут иметь схожую клиническую картину). Делается рентген в двух позициях фронтальной и латеральной.
В периоды обострений позволяет исключить или .
- ЭКГ, используют для исключения или подтверждения такого диагноза ка легочное сердце (гипертрофия мышц правого отдела сердца).
Шаговая проба, на начальной стадии заболевания, обычно, такой симптом как одышка, ярко не выражен и для диагностики необходимо проверить нет ли ее при небольшой физической нагрузке.
Симптомы, на которые необходимо обращать внимание
Рассмотрим ряд симптомов, на которые следует обратить внимание и при необходимости обратиться к врачу для правильной постановки диагноза.
- Часто рецидивирующий острый ;
- Приступы мучительного кашля, постепенно их количество возрастает;
- Кашель с постоянно выделяющейся мокротой;
- Повышение температуры тела;
- Приступы одышки, которая с течением заболевания усиливается.
Можно ли вести активный образ с таким заболеванием как ХОБЛ
Рассматриваемое заболевание безусловно снижает качество жизни, но необходимо помнить о том, что важно не забывать – активный образ жизни поможет в лечении заболевания и улучшит психоэмоциональное состояние.
Приступать к физическим нагрузкам нужно крайне осторожно и постепенно!
С особенной осторожность начинать тренировки должна группа людей, которые до болезни вели не очень активный образ жизни.
Начните с занятий продолжительностью не более десяти минут, нагрузку увеличивать стоит неспешно с нескольких тренировок в неделю.
Занимайтесь повседневными домашними делами, такой способ физического воздействия на организм будет щадящим вариантов для пациентов с данным заболеванием. Ходите по лестнице, прогуливайтесь на свежем воздухе, дела по благоустройству быта (вымыть пол, окна, посуду), возьмите часть обязанностей по делам во дворе (подметайте, сажайте и ухаживайте за растениями).
Перед выполнением запланированных действий не стоит забывать о разминке.
Разминка способствует безопасному выполнению нагрузок, она медленно и постепенно подготовит организм к более серьезной нагрузке. Важным пунктом будет считаться, что разминка поспособствует увеличить частоту дыхательных движений, умерить сердечные сокращения, нормализовать температуру тела.
Лечение
Существует несколько основных принципов для лечения данного заболевания.
- Полный отказ от пагубной привычки - курения;
- Медикаметозный способ лечения, с помощью лекарственных препаратов различных групп направленности;
- Вакцинация против инфекций вызванных пневмококком и ;
- Существенное влияние оказывает умеренная физическая активность;
- Ингаляции кислородом, используется при серьезной дыхательной недостаточности как способ продления жизни.
Группы лекарственных средств, используемых при лечении
- Бронхолитики (атровент, сальбутамол, эуфиллин);
- Гормональные препараты из группы кортикостероидов (симбикорт, серетид);
- Препараты, способствующие отхождению мокроты (амбробене, коделак);
- Иммуномодулирующие средства (иммунал, деринат);
- Препараты группы ингибиторов фосфодиэстеразы 4 (даксас, далиресп).
Лечение ХОБЛ народными средствами
Лечение некоторых симптомов данного заболевания можно проводить при помощи рецептов народной медицины.
Важно помнить о необходимости в консультации со специалистом! Лечение нетрадиционной медициной является дополнением к лечению которое должен назначить врач.
Паровые ингаляции
Проводится в домашних условиях такая процедура с легкостью. Понадобиться емкость для раствора, полотенце и немного времени.
- На один литр горячей воды (90-100 градусов), 5-6 капель эфирного масла сосны, эвкалиптовое масло и ромашковое.
- Ингаляции с добавлением морской соли (литр кипятка, 2-3 столовые ложки морской соли).
- Ингаляции сбора трав мяты, календулы и душицы (на литр кипятка 2 ложки сбора).
Также при лечение хронической обструкции легких можно делать .
Дыхательная гимнастика
Дыхательная гимнастика, очень благотворным эффектом обладают мероприятия, направленные на укрепление мускулатуры легких и межреберных мышц.
Вариант для выполнения гимнастики. На вдохе поднимать руки вверх, а на выдохе выполнить наклоны корпуса и рук влево, на следующим вдохе поднимаем руки вверх, а наклоны корпуса и рук делаем в право.
Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики. .
