Стадия коагулопатии потребления характеризуется повышенным потреблением и истощением факторов свёртываемости и тромбоцитов, развитием гипофибриногенемии и недостаточностью антикоагулянтов.
Основные звенья патогенеза и проявления стадии коагулопатии потребления представлены на рис. 21–32.
Рис. 21–32. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 2 ДВС‑синдрома (стадии коагулопатии потребления).
Стадия гипокоагуляции
Стадия гипокоагуляции (гипокоагуляционно-геморрагическая фаза) проявляется геморрагическим синдромом. В её основе лежат три основных процесса.
† Быстрое истощение компонентов свёртывающей системы крови (протромбина и фибриногена), физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов C, S).
† Снижение содержания тромбоцитов вследствие их потребления тромбами.
† Усиленный фибринолиз (в ответ на повышенное образование фибрина).
При благоприятном течении ДВС-синдрома, своевременных и адекватных лечебных мероприятиях возможно блокирование механизма синдрома и его «обратное» развитие. Происходят восстановление кровообращения в поражённых зонах, снижение продукции тромбина, повышение концентрации гемостатических факторов, нормализация содержания тромбоцитов. Основные звенья патогенеза и проявления стадии гипокоагуляции приведены на рис. 21–33.
Рис. 21–33. Основные звенья патогенеза и проявления стадии 3 ДВС‑синдрома (стадии гипокоагуляции).
ПРОЯВЛЕНИЯ
Проявления ДВС-синдрома складываются из симптомов как основной патологии, так и самого синдрома. При остром течении первая (гиперкоагуляционная) стадия протекает быстро и может в считанные минуты смениться гипокоагуляцией.
О первой стадии синдрома говорят тогда, когда на фоне основного заболевания (патологических процессов, перечисленных выше) появляются признаки полиорганной недостаточности вследствие тромбозов, не характерных для фоновой патологии (например, цианоз, одышка, кашель, застойные хрипы; олигурия, анурия; желтуха, спутанность сознания).
На гипокоагуляционной стадии ДВС выявляются петехии и экхимозы (в местах инъекций, наложения манжетки тонометра, трения одеждой), кровотечения из операционных ран, метроррагии, носовые и желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы. В результате кровоизлияния в надпочечники может развиться острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса -Фридерихсен ).
При выраженной кровопотере часто наблюдается гиповолемический шок, усугубляющий тканевую гипоксию и ацидоз. Проявления: нарушение сознания; бледные, холодные кожные покровы, их мраморность; приглушённость сердечных тонов, брадикардия. При нарастании расстройств может развиться кома.
Основной диагностический тест (в том числе до появления клинических проявлений) - изменения коагуляционного гемостаза.
† Фаза гиперкоагуляции: увеличена концентрация тромбопластина, протромбина; время свёртывания менее 4 мин; паракоагуляционные тесты не изменены; повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов.
† Стадия коагулопатии потребления: концентрация фибриногена менее 2 г/л; паракоагуляционные тесты положительные; увеличена концентрация продуктов деградации фибрина; тромбиновое время более 30–35 с, протромбиновое время более 20 сек; концентрация антитромбина III менее 75%.
† Фаза гипокоагуляции: увеличено время кровотечения; концентрация фибриногена менее 1,5 г/л; паракоагуляционные тесты часто отрицательны; концентрация продуктов деградации фибрина более 2 ´ 10 2 мг/л; тромбиновое время более 35 с; протромбиновое время более 22 с; концентрация антитромбина III составляет 30–60%; содержание тромбоцитов снижено.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Успех лечения во многом зависит от ранней диагностики. Больного переводят в реанимационное отделение, при необходимости проводят ИВЛ.
Этиотропная терапия
Учитывая, что ДВС-синдром - «вторая болезнь», лечение направлено на устранение или снижение патогенного действия причинного фактора - «первой болезни» (например, антибактериальная терапия при сепсисе, устранение акушерской патологии, ликвидация последствий гемолиза эритроцитов и т.п.).
Патогенетическое лечение
Коррекция гемостаза
† В фазу гиперкоагуляции при отсутствии активного кровотечения применяют антикоагулянты (обычно - гепарин внутривенно, свежезамороженную плазму крови.
† При геморрагическом синдроме, сочетающемся с тромбоцитопенией, вводят тромбоцитарную массу.
Восстановление объёма крови (физиологическим раствором, компонентами крови. При этом следует избегать перегрузки сердца объёмом и развития отёка лёгкого).
Коррекция газового состава крови и КЩР (ингаляция кислорода, введение растворов натрия гидрокарбоната).
Нормализация почечного кровотока (при артериальной гипотензии применяют симпатомиметики. При развитии острой почечной недостаточности проводят гемодиализ.
Снижение концентрации в крови иммунных комплексов, продуктов фибринолиза и бактериальных токсинов (с помощью плазмафереза).
Симптоматическое лечение
Симптоматическая терапия имеет целью облегчение состояния пациента. Для этого устраняют неприятные, тягостные ощущения (болевые, психоэмоциональные и др.), а также проводят мероприятия по устранению недостаточности функции органов и физиологических систем.
Профилактика
Профилактика повторного развития ДВС - ликвидации или предупреждении возникновения условий, провоцирующих развитие ДВС (терапия основного заболевания, введение гепарина при гиперкоагуляции, повторные трансфузии свежезамороженной плазмы).
Прогноз
Прогноз во многом зависит от эффективности терапии основного заболевания, своевременности диагностики ДВС-синдрома, адекватности лечебных мероприятий.
Летальность при ДВС составляет 40–60%.
Основные причины смерти: острая почечная недостаточность, дыхательная недостаточность, кровоизлияние в мозг, надпочечники, острая кровопотеря, приводящая к развитию шока и комы.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ
Гемобластозы - опухоли, возникающие из кроветворных клеток гемопоэтической ткани.
Гемобластозы занимают первое место как причина смерти среди всех болезней системы крови.
Гемобластозы подразделяют на лейкозы (опухоли, диффузно - системно –поражающие гемопоэтические клетки костного мозга), лимфомы (внекостномозговые плотные, растущие в виде узла или нескольких узлов, опухоли из лимфопролиферативных кроветворных клеток) и миелопролиферативные новообразования (миеломы).
В клинической практике используют не родовое понятие «лейкоз», а названия конкретных нозологических форм лейкоза (разных его стадий и определённых иммуно-, фено- и генотипов), каждая из которых подразумевает конкретную программу лечения. Так, согласно МКБ–10, к злокачественным новообразованиям «лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей» (коды МКБ - C81–C96) относятся болезнь Ходжкена (лимфогранулематоз),неходжкенские лимфомы (лимфосаркомы), злокачественные иммунопролиферативные болезни (в том числе макроглобулинемия Вальденстрёма ), множественная миелома, лимфоидный лейкоз (лимфолейкоз), миелоидный лейкоз (миелолейкоз), истинная полицитемия и ряд других опухолей. Для лимфоидных гемобластозов предложена классификация REAL (R evised E uropian–A merican classification of L ymphoid neoplasms, см. статью «Классификация REAL» в приложении «Справочник терминов» на компакт диске).
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание означает утрату гемостатического равновесия. Именно термин "диссеминированное внутрисосудистое свертывание" описывает данное состояние. Этот термин обозначает динамический процесс диссеминированного свертывания, происходящего внутри сосудов. Данный процесс выражается как в кровотечении, так и в тромбозе, что ведет к ухудшению кровотока, ишемии и недостаточности различных органов. В связи с тем, что диссеминированное внутрисосудистое свертывание связано с диффузным тромбозом микроциркуляторной части сосудистого русла, данный синдром иногда называют " диффузным внутрисосудистым тромбозом ". Также он известен под названием "коагулопатия потребления". Однако данное обозначение является неточным, поскольку, несмотря на потребление некоторых свертывающих белков, факторов, ингибиторов, а также тромбоцитов, большинство факторов и других составных частей плазмы подвергаются биологическому разложению под воздействием плазмина. Другой термин - " синдром дефибринирования " - следовало бы заменить на "синдром дефибриногенирования", поскольку происходит процесс потребления и биологического разложения
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания характеризуется распространенным образованием маленьких тромбов (фибринных, эритроцитарных, гиалиновых) в микроциркуляторном русле всего организма в сочетании с несвертываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям. Это серьезное и часто фатальное осложнение многочисленных болезней и требует ранней диагностики и лечения. В основе его лежит дискоординация функций свертывающей и противосвертывающей систем крови, ответственных за гемостаз.
Во многих случаях причина диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови неизвестна. Наиболее частые причины ДВС-синдрома:
Инфекционные заболевания:
Грам-негативная и грам-положительная бактериемия
Менингококковый сепсис
Диссеминированная грибковая инфекция
Риккетсиозы
Тяжелая виремия (например, геморрагическая лихорадка)
Малярия, вызванная Plasmodium falciparum
Неонатальные или внутриматочные инфекции
Гинекологические заболевания:
Эмболия околоплодными водами
Внутриутробная гибель плода
Отслойка плаценты
Болезни печени:
Обширный некроз печени
Цирроз печени
Злокачественные опухоли
Острая промиелоцитарная лейкемия
Метастазирование рака, наиболее часто – аденокарциномы
Другие заболевания
Васкулиты мелких сосудов (например, при развитии гиперчувствительности цитотоксического и иммунокомплексного (II и III) типов)
Обширная травма
Лихорадка
Тепловой удар
Хирургические вмешательства с искусственным кровообращением
Укусы змей
Тяжелый шок
Внутрисосудистый гемолиз
Многочисленные тромбы сосудов микроциркуляторного русла при ДВС-синдроме приводят к нарушению перфузии тканей с накоплением в них молочной кислоты и развитием их ишемии, а также к образованию микроинфарктов в большом количестве органов. Тромбы особенно часто встречаются в микрососудах легких, почек, печени, надпочечников, гипофиза, головного мозга, желудочно-кишечного тракта, кожи и сочетаются с множественными геморрагиями, дистрофией и некрозом органов и тканей (кортикальный некроз почек, некрозы и кровоизлияния в легких, головном мозге и др.). Необходимо знать, что в ряде случаев при аутопсии вследствие параллельного и преобладающего действия фибринолитической системы микротромбы могут не обнаруживаться (так называемый фибринолиз).
Следует указать, что диссеминированный тромбоз приводит также к израсходованию факторов свертывания крови с развитием коагулопатии потребления. При этом наблюдается тромбоцитопения, которая вместе с истощением фибриногена и других факторов свертывания, ведет к развитию патологической кровоточивости. Эта тенденция к кровоточивости усугубляется чрезмерной активацией фибринолитической системы (активация фактора Хагемана XII, который запускает внутренний путь свертывания крови и ведет к преобразованию плазминогена в плазмин). Продукты распада фибрина, возникающие при воздействии плазмина на фибрин, также имеют антикоагулянтные свойства, еще более усиливая кровоточивость.
Рис. 2. Причины и механизмы развития ДВС-синдрома
Основное различие между ДВС-синдромом и локальным тромбозом заключается в том, что при ДВС-синдроме одновременно генерализованно активируются и система свертывания, и система фибринолиза, а при тромбозе эти изменения наблюдаются только местно
В одних случаях при ДВС-синдроме преобладает тромбоз, что ведет к ишемии тканей, в других – фибринолиз, что ведет к появлению кровоизлияний.
Значение
развивается острая полиорганная недостаточность, которая служит причиной смерти больных.
Прогноз
определяется своевременностью диагностики и начала лечения, которое включает в себя введение гепарина для ингибирования формирования тромбов и введение тромбоцитов и плазмы для восстановления израсходованных факторов свертывания крови. Контроль уровней продуктов распада фибрина, фибриногена и количества тромбоцитов используется для постановки диагноза и контроля эффективности терапии.
Коагулопатия потребления - возникает вследствие интенсивного использования основных прокоагулянтов в процессе генерализованного-диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). В данном случае одна форма коагулопатии сменяет другую: фаза гиперкоагуляции (ДВС-синдром) переходит в фазу гипокоагуляции, а тромботический синдром осложняется (дополняется) развитием геморрагического синдрома. Такая смешанная, сложная форма коагулопатии носит название тромбогеморрагического синдрома (ТГС).
У детей раннего возраста, особенно новорожденных, отмечается предрасположенность к развитию ДВС из-за следующих причин: низкого уровня прокоагулянтов, антитромбина III и плазминогена; быстрой декомпенсации системы микроциркуляции; неэффективного удаления активированных факторов свертывания и продуктов деградации фибрина (ПДФ) фагоцитарной и фибринолитической системой.
Во многих случаях ТГС протекает остро: переход первой его фазы во вторую происходит в течение десятков минут или нескольких часов. Нередко синдром носит подострый характер; в этих случаях длительность его измеряется многими часами или несколькими днями.
Однако не всякая гиперкоагуляция «автоматически» влечет за собой достаточно выраженную, в форме геморрагического синдрома, гипокоагуляцию. Гиперкоагуляция должна быть интенсивной, распространенной; только в этом случае она сопровождается значительным потреблением прокоагулянтов - у больного развивается тромбоцитопения, гипофибриногенемия, снижение содержания в крови факторов V, VII и др. Кроме эффекта потребления прокоагулянтов ДВС-синдром дает еще одно изменение гипокоагуляционного характера: быстрое и диссеминированное тромбообразование сопровождается резкой активацией противосвертывающих и фибринолитических механизмов, т.е. своего рода защитой, противодействующей тромбозу реакцией.
Таким образом, смена фаз ТГС, развитие часто тяжелой гипокоагуляции объясняются неблагоприятным сочетанием трех эффектов первой (гиперкоагуляционной) фазы: 1) значительным потреблением прокоагулянтов; 2) чрезмерной активацией антикоагулянтов; 3) выраженной стимуляцией фибринолитических механизмов.
Для понимания патогенеза нарушений, развивающихся в организме при ТГС (ДВС-синдроме), необходимо учитывать вовлечение в процесс факторов, сопряженно функционирующих с системой гемостаза (кинины, лейкоциты и система комплемента). Интегрирующей функцией в этом взаимодействии обладает ф.XII. Его активация не только стимулирует коагуляцию, но и фибринолитическую систему, и кининообразование. Тканевые протеазы и плазмин активируют также С 1 и С 2 компоненты комплемента, а они могут усиливать повреждение клеточных мембран и тем самым обеспечивать дополнительный выход протеаз. Между указанными факторами устанавливаются не только прямые, но и обратные взаимоусиливающие влияния.
Через комплемент и тромбоцитарные факторы в этот процесс обязательно вовлекаются лейкоциты, активация которых приводит к дополнительному синтезу и выделению цитокинов (лейкотриены, интерлейкины, фактор активации тромбоцитов и др.) и протеолитических ферментов. Указанные БАВ способны не только активировать тромбообразование, но и вызывать генерализованные (или локальные) реакции гладких мышц сосудов, бронхиол, кишечника. Следовательно, при развитии ДВС-синдрома в кровеносном русле накапливается большое количество продуктов катаболизма белков и БАВ, обладающих повреждающими и выраженными токсическими свойствами. Представленные данные явились основанием для трактовки ДВС-синдрома как своеобразного «протеазного взрыва», с одной стороны, а с другой - применения терапии, учитывающей необходимость как удаления из крови подобных субстанций (плазмофорез), так и уменьшения интенсивности образования за счет применения ингибиторов протеаз (В.Т. Долгих, 2000).
Наряду с пониманием ТГС как общепатологического генерализованного процесса в литературе появились данные об аналогичном местном синдроме. Вместо термина «местный ДВС» предлагается использовать понятие «локальное внутрисосудистое свертывание крови в системе микроциркуляции» (ЛВС). Именно это обстоятельство отличает данный феномен от тромбоза, развивающегося в крупных сосудах. Но пусковые факторы обоих синдромов одинаковы. Синдрому ДВС свойственны те же условия образования, которые действуют применительно к развитию тромбоза в крупных сосудах. Более того, известно, что ТГС не всегда в своем развитии проходит все стадии. Он может ограничиться развитием только стадии гиперкоагуляции и внутрисосудистого свертывания крови, что сближает два указанных феномена. Если учесть, что при тромбозах крупных сосудов многими исследователями отмечено развитие коагулопатии потребления и активирование фибринолиза, то эти данные свидетельствуют о том, что оба синдрома имеют единый генез и могут сочетаться в разных соотношениях. Например, изменение гемостаза у онкологических больных протекает не только по типу тромбозов, но и в виде локального или распространенного свертывания крови.
Опыт научно-практической работы лаборатории под руководством профессора А.П. Колесниченко продемонстрировал значимость потенциальной гиперкоагуляции для дифференциальной диагностики стадий и фаз диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Интенсивность потенциальной гиперкоагуляции оценивалась с помощью проб переноса в различных коагуляционных тестах (активированное время свертывания крови, частичное тромбопластиновое время, активированное ТВ, аутокоагуляционный тест с вычислением индекса потенциальной хронометрической гиперкоагуляции (ИПХГ). Если найденный индекс оказывался на уровне 0,9 и менее, то это указывало на наличие потенциальной гиперкоагуляции. Увеличение этого показателя более чем на 1,0 рассматривается как проявление интенсификации антитромбиновой активности.
В целях ориентировочной диагностики (А.П. Зильбер,1977) могут быть использованы самые простейшие лабораторные тесты:
1. Если кровь в пробирке свертывается за 8–10 мин, то ДВС-синдрома нет.
2. Если кровь свертывается меньше, чем за 3 мин, то следует заподозрить первую стадию ТГС (ДВС).
3. Если в несвернувшейся крови больного растворяется чужой тромб, значит свертываемость уже подавлена, но фибринолиз еще имеется (и может быть далее повышен).
4. Если кровь в пробирке не свертывается и чужой тромб не растворяется, значит это стадия истощения всех компонентов плазменных систем гемостаза.
5. Если кровь исследуемого (3 мл), добавленная в пробирку с готовым тромбином, коагулирует сразу, то она содержит достаточное количество фибриногена, а если время свертывания составляет более 10 мин, то такая кровь содержит фибриногена менее 50 % от нормального уровня.
Как правило, тромбогеморрагический синдром развивается как осложнение многих тяжелых болезней, которые могут сопровождаться ДВС-синдромом. В первую очередь, речь идет об инфекционных, септических и гнойно-септических заболеваниях, всех видах шока и коллапса, терминальных состояниях. ТГС вызывают обширные травмы, ожоги, некротические поражения паренхиматозных органов, тяжелые формы акушерской патологии, поздние стадии развития злокачественных опухолей. ДВС-синдром может возникнуть также при остром внутрисосудистом гемолизе, после сложных и длительных хирургических вмешательств. В качестве причин синдрома могут выступить различные отравления (уксусной кислотой, метанолом), укусы змей и насекомых (многочисленные), лекарственные препараты. Известно, что при интенсивном разрушении клеток (в любых случаях) фосфолипиды мембран клеточных органелл, содержащие кальций (тканевой тромбопластин), попадают в кровоток. Это является стимулирующим фактором реакций свертывания крови.
При всех перечисленных видах патологии развитие ТГС означает грозное осложнение, которое может стать непосредственной причиной смерти. При острой форме тромбогеморрагического синдрома летальность достигает 60 %. Это объясняется тем, что при ТГС в организме сочетаются последствия двух тяжелых синдромов - тромботического и геморрагического. Многочисленные тромбы, сгустки фибрина и агрегаты форменных элементов крови вызывают расстройства регионарного кровообращения и микроциркуляции. Плюс сопутствующие тромбозу тромбоэмболии. В фазу гипокоагуляции к этому присоединяются геморрагические осложнения - множественные кровоизлияния, нередко массивные кровотечения, остановка которых в условиях существенного нарушения механизмов гемостаза является крайне сложной задачей.
Оценивать тяжесть клинических проявлений ТГС, кроме выраженной геморрагической манифестации, по сдвигам параметров гемостаза очень часто не представляется возможным. Поэтому сейчас рекомендуют тяжесть стадий и фаз синдрома оценивать по клиническим признакам не только на основании динамики расстройств гемостаза, но и степени развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).
Принципы коррекции нарушений гемостаза.
I. Этиотропная терапия . Устранение действия патогенных факторов (противомикробная, противовоспалительная, антиаллергическая и детоксикационная терапия), ликвидация дефицита того или иного необходимого агента (например, витамина К), лечение болезней кроветворных органов, печени, почек, травматических состояний.
II. Патогенетическая терапия . Включает в себя методы коррекции нарушенных звеньев гемостаза (включая заместительное лечение), иммуносупрессивную терапию (при аутоиммунных нарушениях) и создание оптимальных условий для репаративных процессов. Восстановительная терапия включает в себя полноценное питание, применение витаминов, стимуляторов тромбоцитопоэза и т.п.
Наиболее важное практическое значение в проведении антикоагулянтной, тромболитической и гемостатической терапии принадлежит методам фармакокоррекции. С этой целью применяются лекарственные средства, являющиеся аналогами физиологических компонентов свертывающей системы крови (тромбин, фибриноген, гепарин, плазмин и др.) или действующие как активаторы, либо ингибиторы тех или иных звеньев этой системы (антивитамин К, стимуляторы и ингибиторы фибринолиза, препараты антигепаринового действия и т.п.).
В гемостатической терапии широко используется переливание компонентов крови. Наибольшую ценность представляют препараты в форме свежезамороженной плазмы, ее преципитатов и концентратов, содержащие такие факторы свертывающей системы, которые в настоящее время еще не могут быть получены в чистом и пригодном для хранения виде. При отсутствии этих препаратов применяется свежая плазма или свежая донорская кровь.
Глубокая тромбоцитопения требует введения тромбоцитарной массы, а в еще более тяжелых случаях (при аплазии костного мозга) возможно проведение миелотрансплантации. Применение длительно хранившейся консервированной крови, как правило, противопоказано, поскольку в ней не сохраняются в активном состоянии многие факторы свертывающей системы и, наоборот, содержится значительное число агрегированных эритроцитов, тромбоцитов, продуктов распада форменных элементов и компонентов плазмы.
В целях устранения гемоконцентрации, водно-электролитных расстройств и нарушений кислотно-основного состояния организма показана инфузия плазмозаменителей, электролитных и других корригирующих растворов.
В последнее время приобретают широкое практическое значение различные методы экстракорпоральной коррекции нарушенного состава крови. Для этого кровь больного пропускается через специальные аппараты, где может проводиться: а) гемосорбция (поглощение из крови токсических соединений); б) гемодиализ (очищение крови от токсических веществ, избытка электролитов и т.д.); в) плазмофорез (отделение плазмы от форменных элементов с целью очищения ее от аномальных белков, аутоантител, избытка фибриногена и т.п.); г) тромбоцитофорез (освобождение крови от избытка тромбоцитов при слишком высоком тромбоцитозе).
При кровотечениях из мелких сосудов и капилляров применяются давящие повязки, местное охлаждение, наложение гемостатической губки или биологического «клея», орошение растворами гемостатиков локального действия.
Хирургические методы: удаление тромбов из сосудов (или вшивание сосудистых протезов), экстирпация селезенки при некоторых аутоиммунных тромбоцитопениях, перевязка кровоточащих сосудов.
Патогенетические принципы терапии ТГС . В первую фазу - введение антикоагулянтов (гепарин). Во вторую фазу - введение коагулянтов: свежая плазма крови, тромбоцитарная взвесь. Необходимо при этом не забывать о возможности вызвать стимуляцию первой фазы тромбообразования.
Выбор адекватной и безопасной дозы гепарина при коррекции гиперкоагуляционной стадии является особенно важной и достаточно трудной задачей. Для исключения рикошетных гипер- и/или гипокоагуляционных состояний у тяжелых больных отдают предпочтение постоянной в/венной инфузии гепарина методом титрования.
Профилактика обычно осуществляется путем введения гепарина за несколько часов до операции. Он, блокируя все три фазы реакции свертывания крови, способен оборвать эту цепную реакцию и тем самым предотвратить развитие геморрагических осложнений. Вместе с тем J.Hirsh (1991) указывает на следующие принципиальные недостатки гепарина как антикоагулянта: 1) отсутствие достоверной прямой связи между величиной дозы и выраженностью эффекта; 2) необходимость частых повторных исследований показателей гемостаза; 3) нет клинически значимого действия на тромбин, связанный с тромбом; 4) зависимость действия от активности антитромбина III в плазме крови; 5) послеоперационные кровотечения как побочный эффект гепарина; 6) реакции повышенной чувствительности, в которых гепарин играет роль аллергена.
Говоря о принципах терапии фаз ТГС, необходимо дифференцировать его проявления с другими расстройствами гемостаза. Сдвиги гемостаза при критических состояниях различного генеза обычно представлены следующими патологиями: ДВС-синдром (55–75 %), коагулопатия разведения (15–35 %), тромбоцитопатия (3–11 %), дисфибриногенемии (0,8–6 %), ингибиторная коагулопатия (0,4–3,2 %), экстракорпоральный ДВС (18–52 %). Главными отличительными признаками коагулопатии разведения от ДВС являются: отрицательные тесты паракоагуляции, отсутствие или не резко выраженная потенциальная гиперкоагуляция, выраженное снижение тромбоцитов (< 75 тыс.) и фибриногена (<1,5 г/л) на фоне нормальных или умеренных сдвигов аутокоагуляционного теста (АКТ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
При интенсивной терапии критических состояний различного генеза, сопровождающихся патологией гемостаза, нужно воздержаться от применения гепарина при следующих ситуациях: коагулопатия разведения, изолированные тромбоцитопатии, дефицит К-зависимых факторов, терминальная стадия ДВС крови, выраженные иммунодефицитные состояния, несанированные очаги инфекции.
Термином «коагулопатия потребления» объединяют большую группу состояний, сопровождающихся диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. К одним из его последствий относится распространенное отложение фибрина в сосудистом русле, в результате чего могут наступить ишемия и некроз тканей, появляются генерализованные геморрагии и развивается гемолитическая анемия.
Этиология. Целый ряд патологических процессов, в том числе гипоксия, ацидоз, некроз тканей, эндотоксический шок и повреждение эндотелия, может обусловить диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. В связи с этим становится вполне понятным столь большое число заболеваний, сопровождающихся этим процессом. К ним следует отнести переливание несовместимой крови, цианотические пороки сердца, сепсис, риккетсиозные инфекции, укусы змей, молниеносную форму пурпуры, гигантскую гемангиому, злокачественные опухоли, острый промиелоцитарный лейкоз и многие другие.
Клинические проявления. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови чаще всего происходит при тяжело протекающих системных заболеваниях. Нередко первые признаки кровоточивости появляются в местах венепункций или хирургического разреза тканей. Могут тромбироваться сосуды многих органов. Наиболее впечатляющ этот процесс при инфарктах обширных участков кожи и подкожных тканей, а также почек. В результате гемолиза быстро развивается анемия.
Данные лабораторных исследований. Последовательность развития процесса изучена недостаточно. По-видимому, при этом потребляются лабильные факторы свертывания, фибриноген и тромбоциты, увеличивается протромбиновое, частичное тромбопластиновое и тромбиновое время. Может значительно уменьшиться число тромбоцитов. В мазках крови определяются фрагментированные шиповидные и шлемообразные эритроциты. Эти изменения считают микроангиопатическими. В связи с активизацией фибринолитического механизма в крови появляются продукты расщепления фибрина.
Лечение. Основная роль в лечении принадлежит контролю за основным патологическим процессом, обусловившим диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, или его ликвидации. Инфекции, шок, ацидоз и гипоксия должны быть немедленно корригированы. При эффективной коррекции их кровотечение быстро останавливается, а показатели нормализуются.
В качестве заместительной терапии для поддержания организма ребенка во время мероприятий, проводимых по поводу основного патологического процесса, могут служить инфузии тромбоцитной массы или свежезамороженной плазмы. К использованию гепарина в настоящее время возникло весьма сдержанное отношение, поскольку все большее число данных свидетельствует о том, что он не влияет существенно на уровень и прогноз. Большинство исследователей рекомендуют ограничить его применение случаями, когда происходит действительный распространенный процесс тромбообразования, например, при молниеносной пурпуре. При показаниях к лечению гепарином его следует вводить в дозе 100 ЕД/кг внутривенно через 4-6 ч. При кровотечении у тяжело больного новорожденного с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови следует рассмотреть вопрос об обменном переливании свежей крови.
